再叙可治愈的晚期癌症结直肠癌肝转移的转

编者按

调查发现，仅15%~20%的结直肠癌肝转移患者在确诊时可接受根治性切除,绝大部分患者因各种原因不能手术切除?转化治疗可使10%~30%初始不可切除的结直肠癌肝转移患者转为可切除,对提高结直肠癌肝转移患者手术切除率延长生存期和改善预后具有重要意义?

1.转化治疗的临床应用

转化治疗是转化化疗概念的延伸，是指对不可切除的结直肠癌肝转移患者实施的，促使这些病例转化为可切除的一系列治疗措施。肝转移的转化治疗目前没有统一标准，主要取决于技术方面和是否有治愈机会。

随着肝脏外科技术、影像学技术和围手术期支持系统的发展，结直肠癌肝转移的可切除标准较传统标准有了很大的扩展。目前公认的切除标准为：在维持组走残余肝脏提及的前提下，完全切除所有转移病灶。依此标准可将结直肠癌肝转移患者分为3类，即初始可切除、根本无法切除及结余两者之间的潜在可切除患者。基于转化治疗后肝切除预后与转化治疗的强度、疗程等有关，多程化疗后带来的肝脏毒性及术后并发症增加等情况，建议在高强度、高效化疗应适当应用，肿瘤退缩至符合可切除标准即可，不追求化疗反应最大化。

近年来,有多项Ⅱ?Ⅲ期临床研究结果显示,联合化疗方案可使初始不可切除结直肠癌肝转移患者获得较高的缓解率,从而提高肝转移灶的可切除率。许多化疗方案均可使20%左右最初不可切除肝脏转移灶的患者能够被转化进行肝脏切除术?这部分患者的5年无病生存率可达30%~40%?因此,对转移性结直肠癌有效的化疗方案均可用于潜在可切除肝转移患者的转化治疗?但转化治疗在安全的前提下应早期选用有效率较高的方案?基于伊立替康和奥沙利铂的化疗方案可能分别引起脂肪性肝炎和肝窦受损。为了减少肝毒性，当病人有手术条件时应尽快手术。

2.转化治疗与靶向药物

专家建议对于潜在可切除的结直肠癌肝转移患者,应给予转化治疗,以提高手术切除率,为患者带来长期生存希望?转化治疗应尽量选择高效的方案和组合?靶向药物能增加转化治疗的成功率,对于有条件的患者可使用靶向药物联合化疗进行转化治疗。

目前,用于结直肠癌的靶向治疗药物主要有针对表皮生长因子受体(EGFR)及血管内皮生长因子(VEGF)的单克隆抗体,国内可供应用的分别为西妥昔单抗和贝伐珠单抗?这两种靶向药物联合化疗提高手术切除率的作用已被多个研究所证实。

在转化治疗中,选择靶向药物应考虑肿瘤的生物标记物状况(如KRAS状态)?靶向药物的安全性,并依照整体治疗原则选择靶向药物?目前在结直肠癌治疗中,KRAS野生预示了对于西妥昔单抗及帕尼单抗的治疗有效?因此,应早期确定KRAS状态以为后续治疗方案的选择做准备?KRAS基因突变是结直肠癌发生中的早期事件,其突变状态在原发肿瘤与转移肿瘤中表现为高度一致性?KRAS基因型分析既可以选择原发肿瘤组织?也可以选择转移灶组织进行。

靶向药物的安全性?尤其是对手术相关并发症的影响,是转化治疗药物选择的重要考虑因素?贝伐珠单抗的不良反应多数与其作用机制相关,为抑制了VEGF之后产生的?常见的不良反应包括高血压?蛋白尿?出血和伤口愈合延迟等?近年来的临床研究与临床实践表明,只要在患者选择?手术时机把握以及围手术期停药等方面遵循一定原则,应用中严密观察,贝伐珠单抗术前转化治疗的相关不良事件发生率与未接受转化治疗的患者间差异无统计学意义?西妥昔单抗最常见的不良反应(发生率超过25%)包括皮肤毒性反应、头痛?腹泻和感染?西妥昔单抗有时会导致严重的输液反应和过敏反应?近来有报告联合贝伐珠单抗治疗会对含奥沙利铂方案所引起的肝脏不良反应有一定保护作用,且不影响肝脏再生?而西妥昔单抗目前尚无相关报道?另有报道称,转化治疗联合西妥昔单抗可减轻肝窦淤血;同一报道显示,联合贝伐珠单抗可减轻脂肪性肝炎。

结直肠癌肝转移转化切除率与治疗的有效率高度相关。转化治疗+手术治疗逐渐成为初始不可切除的转移性结直肠癌患者治疗的主要选择之一。转化治疗的目标是尽量应用具有最高效率的治疗方案，以期获得尽可能高的转化切除率。因此，在治疗方案的选择上会和一般晚期结直肠癌患者的姑息治疗有所不同。这需要多学科共同探讨，在分类决策中,多学科专家组医生的观念?技术及经验等也会起到一定的主观作用?

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