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培恩青年医生第146天肺栓塞性胸痛肺癌

2017-7-3 来源：本站原创浏览次数：次

第天

培恩青年疼痛医生学习之

《临床诊疗指南》

疼痛学分册

上一本书《疼痛诊疗学》已经讲完了，我们开始一本新的书——《临床诊疗指南》疼痛学分册。关于这本书我们筛选略过了与《疼痛诊疗学》重复的部分，从第二章开始我们的学习。

培

恩

学

第五章胸背部疼痛

第十六节肺栓塞性胸痛

临床表现

肺栓塞最常见的症状是胸痛、呼吸困难、呼气急促。此外，咯血亦常见。75%以上的患者胸痛呈胸膜炎样。肺梗死常常引起胸膜炎，造成胸膜摩擦音和疼痛。

胸膜炎样疼痛是具有特征性的，在严重程度和持续时间上较肺炎更重更长。临床上，急性发作的胸膜炎疼痛超过7天则提示有肺栓塞。如果肺梗塞面积较大，患者通常有严重的心脏或胸骨后的压榨性疼痛，除了不放射外与心肌梗死的局部缺血相似。

这是由于肺动脉、右心室或两者突然扩张而引起。当此种类型的疼痛伴随T波和ST段变化时，与不稳定型心绞痛或急性心肌梗死不容易鉴别。咯血、胸膜炎样胸痛和胸膜摩擦音典型的三联症是不常见的。

治疗方案及原则

疼痛的治疗取决于肺栓塞疼痛的频率、严重程度、持续时间和性质。

当患者发生大的肺栓塞而突然产生严重的压榨性的胸前区疼痛时，应给予吗啡或其他有效的麻醉性镇痛药。吗啡4～5mg溶于5ml生理盐水溶液中，2～3分钟缓慢注射，注射5分钟后症状轻微缓解，10～1-5分钟后有效的缓解。

如果患者仍然有严重的疼痛，可再给予5mg，同时应严密监测。通常第二剂量可使疼痛缓解。如果在15～20分内还不能缓解，可再给予第三剂量。随之可用阿片类药物持续静脉输入或给予患者自控镇痛治疗。

一个更为有效的疼痛治疗是持缤用局部麻醉药阻滞颈交感神经，医院由专科医生实行，可产生同侧完全的疼痛缓解，一般在注射后5～8分内疼痛缓解，可持续6～10小时。

发生胸膜炎疼痛的患者通常用非类固醇抗炎药(NSAID)，同时使用有效的麻醉性镇痛药。如果患者不能缓解，可采用布比卡因后肋间神经阻滞应考虑。

第十七节肺癌疼痛

临床表现

肺癌的早期往往没有特异性的症状，大多数在X线检查时发现。

随着癌肿的长大，会出现以下症状：刺激性咳嗽，痰中带血丝，胸闷，哮鸣，气促，发热和轻度胸痛。晚期肺癌可压迫侵及邻近器官、组织或远处转移，出现膈肌麻痹、声音嘶哑、上腔静脉梗阻、胸水等症状，当侵及胸壁则可引起剧烈疼痛，食管受侵时出现吞咽困难。上叶顶部肿瘤（Pancoast瘤）产生剧烈胸痛、上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，以及颈交感神经综合征。

少数病例由于癌肿产生内分泌物质，临床上呈现非转移性的全身症状：如骨关节病综合征（杵状指、骨关节痛、骨膜增生等）、库兴综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等。

诊断要点

早期诊断具有重要意义。当症状、体征及X线片提示肺癌时，及早确定组织类型和分期是合理治疗的关键。获取组织学类型的方法包括痰查瘤细胞、纤维支气管镜、经皮针吸肺活检、纵隔镜、胸腔镜。

治疗方案及原则

（一）肿瘤治疗

治疗方法的选择主要涉及肿瘤的部位、组织类型、分期以及患者的身体状况等。各型肺癌如病灶较小，无远处转移，患者情况较好者，均应手术治疗，并根据病理类型和手术时发现的情况，综合应用放射治疗和化疗药物疗法。

（二）疼痛治疗

1．药物治疗按照癌症三阶梯止痛原则进行。

2．神经阻滞对于药物止痛治疗不能缓解疼痛的患者，可考虑用局部麻醉药或神经破坏药物进行神经阻滞。

3．神经刺激技术。

4．神经外科手术。

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