病例讨论肺鳞癌口服易瑞沙1例
2017-9-11 来源：本站原创 浏览次数：次医院肿瘤科医师刘纪涛主诉左肺鳞癌近2年，末次化疗后7周余。病史缘于.8无明显诱因出现咳嗽，后呈进行性加重，伴活动后憋气，无胸痛、咯血，于.01.03就诊医院，行胸部CT（.01.04）：左肺门-左上肺占位，累及范围较大，考虑CA；纵隔淋巴结肿大，考虑M；病灶压迫左肺上叶及下叶背段支气管致相应区域阻塞性炎症。.01.05CT引导下经皮肺穿刺活检术，病理示（.01.07）：（左肺门）中分化鳞状细胞癌。为进一步诊治，于.01.08入住解放军第医院，完善检查，诊断为：左肺鳞癌IV期（T3N3M1）左肺门、纵隔淋巴结转移，左锁骨上淋巴结转移，左侧胸腔积液，骨转移；阻塞性肺炎。于.01.17-.05.23行紫杉醇注射液mg+卡铂mg静脉化疗6周期，于.07-.12予伊匹木单抗/安慰剂（mgd1）维持治疗3次，期间查肺部CT（.12.23）示肺内病灶稳定，因经济原因暂停治疗。.03.12解放军第医院复查胸腹部CT平扫+增强：1、左肺癌伴两肺及多组淋巴结转移，并阻塞性肺炎治疗后复查，左肺病灶较.12.23片增大；2、两肺斑点影、小结节，与前片相仿，右肺上叶钙化灶；3、多骨(部分椎体、左肱骨头、右肩胛骨)高密度影，请结合ECT检查。遂予以吉西他滨+奈达铂静脉化疗2周期（用药不详），因消化道反应未继续化疗，医院门诊部予以中药治疗3月，疗效不满意，.06复查CT左肺病灶较前增大。.9.8突发咯血，至长医院诊治，予以对症治疗后咯血控制，再次给予吉西他滨+奈达铂静脉化疗2周期（用药不详），期间查胸部CT增强（.10.04）：1、左肺中心型肺癌；2、纵隔淋巴结增大，提示转移；3、右肺上叶后段钙化灶。末次化疗时间.10.12，因体质差，且效果不满意，未再继续化疗。.10.22病友推荐自服易瑞沙靶向治疗至今，自觉口服易瑞沙后症状较前好转。今为进一步治疗，遂来我院。查体体温36.6℃，脉搏87次/分钟，呼吸20次/分钟。血压/92mmHg，浅表淋巴结未触及明显肿大，唇无发绀，双侧胸廓对称，左肺呼吸音较右肺弱，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心率87次/分，律齐，腹软，无压痛，无反跳痛，腹部未扪及包块，肝、脾未触及，腹水征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。辅查血常规（.12.08）：WBC：5.7*/L，RBC：5.1*/L，PLT：*/L，HGB：g/L；ABO血型：B型，RH血型：阳性。生化（.12.08）：谷丙转氨酶17U/L,谷草转氨酶22U/L，总胆红素：15.7mmol/L，直接胆红素：5.4umol/L,总蛋白63g/L，白蛋白46.6g/L，尿素：5.4mmol/L，肌酐：76.8umol/L，尿酸：umol/L，血糖：6.07mmol/L；凝血（.12.08）：PT：15.1s，APTT31s，TT：16.2s，FIB：3.95g/L。肺部CT（.12.07）：左侧中央型肺Ca，并纵隔、左侧锁骨下窝淋巴结转移。诊断1、左肺鳞癌IV期化疗后左肺门、纵隔、左锁骨上淋巴结转移骨转移阻塞性肺炎；2、高血压病。治疗排除禁忌，于.12.09日行动脉介入术，术中灌注多西他赛80mg+卡铂注射液mg,明胶海绵栓塞肿瘤血管，同时保肝护胃、止吐、水化、预防感染及对症治疗。随访、讨论该患者属左肺鳞癌多发转移多程化疗后，起初给予伊匹木单抗联合紫杉醇注射液+卡铂治疗，病灶有原先9cm缩小至3cm，后因经济原因暂停治疗；之后病灶再此增大，间断予以吉西他滨+奈达铂治疗4周期，头2周期病灶病灶增大，后2周期+易瑞沙治疗后7周复查病灶稳定；问题来了，吉西他滨+奈达铂治疗是不是无效？患者口服易瑞沙是否获益？精选评论王医生：从病史中看，患者起初2个疗程的吉西他滨是无效的，后两个疗程应该也是无效；患者病情好转，估计口服易瑞沙还真是获益，但肿瘤的治疗是综合性的，楼主给予多西他赛+卡铂动脉介入治疗还是可行的，患者属于鳞癌，放疗相对来说应该敏感，待介入栓塞后瘤体缩小，可行碘粒子植入治疗以进一步控制肿瘤进展。樊医生：我对作者提出的吉西他滨+奈达铂方案无效保持怀疑态度，首先不能仅仅因为两周期化疗肿瘤增大就说明无效，有可能处于窗口期，而且作者也说明了，间断性的，不规范的，后两周期加上了易瑞沙，病灶趋于稳定，看不出来到底是谁起的主要作用，但不管如何，对于这个患者而言，肺癌晚期，能有一种方案使其病情没有进展，也算是一件好事！马医生：在临床肺鳞癌的治疗中放疗敏感性相对较高，一般主张化疗同步放疗可以起到较为可观的治疗效果，从该患者病史医疗来看，起初年初发病即诊断为左肺鳞癌中期，进行多疗程化疗，评估肿瘤治疗效果可以，但是存在转移进展，临床数据统计，肺鳞癌中晚期的中卫生存期为十四个月，该患者进行动脉介入灌注的方式可以减轻化疗药物毒副反应，提高瘤体内药物浓度，关键就要看药物敏感性是否乐观！喻医生：易瑞沙在治疗既往接受过化学治疗的局部晚期或转移性非小细胞肺癌的临床上取得了较好的效果。尤其对肺腺癌效果很好，但对鳞癌的疗效较腺癌和肺泡癌的低，只有小部分肺鳞癌和其它非小细胞肺癌的患者效果比较明显，所以本例并不能说明易瑞沙起到了这么好的效果，可能还是和系统化疗有关。
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