探讨肺癌放疗与药物联合现状,聚焦ASCO

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早期、局部晚期、晚期NSCLC放疗与药物的联合应用探讨。

年6月6日，“焦点绽放，靶握先机”POST-ASCO速递大会于线下和线上成功召开，大会汇聚肺癌领域多位专家学者，探讨肺癌最新前沿进展。大医院的李涛教授担任会议主席，医院的谢丛华教授担任主持，协同专家学者分享了早期、局晚期及晚期非小细胞肺癌（NSCLC）放化疗与药物联合治疗的研究现状，特别是靶向、免疫与放疗的联合治疗方面的探讨，并交流分享了美国临床肿瘤学会（ASCO）年会肺癌领域放疗研究进展和数据，促进了该领域的深入探索，并指引了未来的研究方向。

袁智勇教授：放疗与药物在早期NSCLC治疗中的探索

首先，医院的袁智勇教授分享了NSCLC早期阶段与药物参与的角度对可手术和不可手术的NSCLC放疗治疗研究进展。

1早期不可手术NSCLC的放疗治疗

立体定向消融放疗（SABR）有分割次数少、单次治疗剂量高的特点，可实现高度适形，靶区外剂量迅速跌落，SBRT被广泛用于不能手术的I期NSCLC，临床试验结果表明SBRT疗效总体优于常规分割放疗且毒副作用较小。SBRT治疗早期NSCLC时，局部控制率可高达90％以上，且不良反应轻，是不可手术或拒绝手术者的最佳治疗选择。

美国国家综合癌症网络（NCCN）NSCLC临床实践指南(.V1)推荐SBRT用于早期不可手术的NSCLC。多项研究的长期随访结果表明，不能手术的早期NSCLC首选SBRT安全高效，SBRT已成为早期不可手术NSCLC患者的标准治疗选择。早期中央型NSCLC接受SBRT治疗时剂量越高或肿瘤靶区距离近段支气管树更近的患者更容易发生非肿瘤死亡，SBRT治疗早期中央型NSCLC的最佳剂量还需探索。不可手术的中央型肺癌的SBRT剂量分割也应谨慎考虑，探索最佳剂量分割方案以尽量减少相关毒性。

2不完全切除的早期NSCLC的辅助放疗

欧洲发起的一项Meta分析得出结论，早期NSCLC患者接受完全切除术后不能从术后辅助放疗获益。另外一项美国回顾性研究证实，术后辅助放疗对接受完全切除术的N0/N1期NSCLC患者不利。

然而，对于早期NSCLC患者接受不完全切除术的术后辅助放疗，美国一项回顾性研究基于国家癌症数据库(NCDB)，纳入~年间I-IIIA期接受手术的NSCLC患者，根据切缘状态分层：完全(R0)切除术者例、不完全(R1/R2)切除术者例。结果证实，IIA(N1)/IIB期经不完全切除术的NSCLC可能从术后放化疗获益。基于目前的证据，NCCNNSCLC临床实践指南(.V1)推荐术后辅助放疗用于不完全切除的早期NSCLC患者。

因此，基于相关研究我们可以得出结论：1）早期NSCLC患者接受完全切除术后不能从术后辅助放疗获益；2）早期NSCLC患者接受不完全切除术后可能从术后辅助放疗获益。

3术后辅助化疗在早期NSCLC中的应用

NCCNNSCLC临床实践指南(.V1)推荐术后辅助化疗用于早期NSCLC患者。回顾性研究和II期研究发现早期NSCLC患者接受完全切除术后可能从术后辅助化疗获益。同样的，也有多项研究证实早期NSCLC患者接受不完全切除术后可能从术后辅助化疗获益。

4术后辅助靶向治疗在早期NSCLC中的探索

今年ASCO年会上的一项术后辅助EGFR-TKI治疗的研究备受瞩目——ADAURA研究评估了奥希替尼术后辅助治疗EGFR突变的IB-IIIA期NSCLC的疗效和安全性。EGFR突变的II-IIIA期NSCLC患者接受奥希替尼术后辅助治疗可使疾病复发或死亡风险下降83%。该研究结果证实早期EGFR突变阳性的NSCLC患者经完全切除术后接受奥希替尼辅助治疗明显延长了疾病进展时间，大幅下降疾病复发或死亡风险，并且对所有亚组带来获益。

讨论要点

关于放疗与药物在早期NSCLC治疗中的应用，医院的周进医院的胡洪林教授对此次分享进行了激烈的讨论，并得出一致共识：

随着影像、计算机和放疗技术的快速发展，化疗、靶向、免疫等各种治疗手段越来越多，但在治疗过程中也不容忽视其在辅助治疗中的应用。

对于肺功能差、有其他疾病或高龄的患者，通过放化疗可延长总生存（OS）但仍需继续优化。

对于EGFR-TKI等靶向治疗应用于围术期阶段的研究比较少，而ADAURA研究给我们临床一个很好的启示，未来也是可以继续研究探索的方向。

李涛教授：放疗联合药物治疗不可切除局部晚期NSCLC的策略

医院的李涛教授带来了局部晚期NSCLC治疗的策略，主要从传统的不可切除局晚期NSCLC治疗策略出发，分析了联合免疫治疗或靶向治疗的研究结果。

1不可切除局晚期NSCLC传统治疗策略急需优化

肺癌位居我国恶性肿瘤发病和死亡首位，我国有约四分之一肺癌患者确诊时已为III期。以治愈为目标的根治性治疗是III期NSCLC不可或缺的治疗手段。部分III期NSCLC患者可能为不可切除型NSCLC，需要多学科诊疗（MDT）。围绕同步放化疗的优化策略多年未取得进展，原因如图：

目前通过新的同步放化疗的优化策略进行研究，有望提高治疗效果：1）同步放化疗+免疫治疗；2）同步放化疗+分子靶向。

2同步放化疗联合免疫治疗不可切除局部晚期NSCLC

放疗既可通过对照射野内肿瘤细胞的杀伤来提高肿瘤的局部控制率，也可通过多种机制激活机体抗肿瘤免疫应答来降低远处播散，在免疫治疗的辅助下协同发挥全身抗肿瘤作用。放疗+免疫作为一种新的联合治疗方式，目前有大量研究发现局部放疗与免疫检查点抑制剂联合治疗后使得肿瘤患者生存获益进一步扩大。

PACIFIC研究是免疫联合放疗治疗首次在III期（局部晚期）NSCLC的探索，研究结果发现了首个在不可切除III期NSCLC同步放化疗后维持治疗取得阳性结果的药物——度伐利尤单抗。相较于安慰剂组，局部晚期NSCLC患者同步放化疗后接受度伐利尤单抗维持治疗，3年OS率达到57%，获得了非常好的生存结果的改善。

另外，李涛教授也指出，免疫治疗可能并不适用于EGFR突变阳性的患者。帕博利珠单抗单药治疗PD-L1阳性、EGFR突变初治的NSCLC以失败告终，不可切除III期驱动基因阳性患者需要寻找新的优化出路。

3同步放化疗联合分子靶向治疗不可切除局部晚期NSCLC

ASCO年会上一项对例中国不可切除局晚期EGFR突变患者的回顾性分析显示，放疗联合EGFR-TKI一线治疗显著改善了不可切除局晚期EGFR突变患者的生存。通过回顾性分析44例EGFR突变IIIB或IVNSCLC患者，既往接受EGFR-TKI治疗局部进展后，EGFR-TKI联合同步放疗(CTCRT)的中位至疾病进展时间（TTP）和无进展生存（PFS）均显著延长：分别为21.7个月vs16.0个月、21.3个月vs16.0个月。年ASCO年会上一项纳入例中国患者的多中心回顾性分析显示：放疗联合EGFR-TKI一线治疗能够显著改善不可切除局晚期EGFR突变患者生存。

值得期待的是，局部晚期NSCLC放化疗+第三代TKI奥希替尼的维持治疗正在探索中，LAURA(CRT-TKI，NCT)研究将入组例CRT后的局部晚期（IIIA~IIIC）患者，未来将为EGFR阳性、Ⅲ期、不可切除NSCLC患者联合放化疗最佳方案提供更多的临床医学证据。

李涛教授指出，奥希替尼由于具有独特的优势和良好的研究数据，其应用前景备受期待。奥希替尼是全球首个获批的第三代TKI，可以高效地抑制EGFR-TKI敏感突变及TM耐药突变。

III期FLAURA研究显示，与第一代EGFR-TKI10.2个月的中位PFS相比，奥希替尼组的中位PFS达到前所未有的18.9个月（HR=0.46；95%CI：0.37-0.57；P0.），疾病进展或死亡风险下降54%。奥希替尼治疗组的中位OS为38.6个月（95%CI：34.5-41.8），相较于对照组的31.8个月（95%CI：26.6-36.0）具有显著性差异，也是首个有OS获益的EGFR-TKI。

基于这一结果，奥希替尼成为局部晚期或转移性EGFR突变阳性NSCLC的一线治疗新标准，相继被国际、国内多个临床实践指南推荐，并快速在众多国家获批一线治疗的适应证。

讨论要点

医院的周伟医院的苏胜发教授对此次的分享从临床经验角度进行了精彩的讨论：

敏感基因突变的患者治疗具有更大的挑战，奥希替尼对EGFR敏感突变具有一定的抑制作用，值得