胸外科在转移性非小细胞肺癌治疗中的角色

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大多数非小细胞肺癌（NSCLC）患者诊断时以处于晚期，预后差，生存期通常只有几个月。IV期NSCLC患者的标准治疗方案通常包括化疗和姑息放疗。尽管分子靶向治疗和免疫治疗有助于提高患者的生存时间，但是对于IV期患者的总体5年生存率仍然低于4-6％。

虽然到目前为止极少数患者接受手术治疗，但积累的数据表明胸部手术可能使这些患者获益。鉴于此，来自美国的ElizabethA.David教授等撰写了一篇文章，发表在近期的JTO杂志上。

该文中作者归纳了IV期非小细胞肺癌在多学科综合治疗时外科干预的文献；作者着眼于寡转移和胸膜转移患者中支持和反对治疗/治愈性措施对患者预后的影响的潜在证据。

在特定的患者中手术切除组的5年生存率为30-50％，但是这很大程度上受纵隔淋巴结转移的影响，所以手术治疗前应对纵隔淋巴结进行评估。此外，诊断性或姑息性手术在IV期肺癌的个体化管理中可发挥重要作用。作者认为，对于精心挑选的晚期NSCLC患者，外科手术可以是多学科治疗的重要组成部分。

鉴于分子靶向治疗和免疫治疗的进展，进一步的研究应侧重于外科手术在晚期肺癌中的作用，对于特定的IV期NSCLC外科手术治疗应作为“巩固”治疗策略的多学科治疗模式。在小编看来，随着胸外科技术的不断改良，越来越微创，使得外科干预IV期NSCLC成为了可能。

原文题目：TheRoleofThoracicSurgeryintheTherapeuticManagementofMetastaticNon-smallCellLungCancer.

2.外科手术治疗非小细胞肺癌肾上腺转移可使患者获益

肺癌是导致癌症死亡的首要原因。尽管肿瘤的治疗手段不断增加，但5年生存率仍然很低，估计只有14％。肺癌的预后差异很大程度上是由诊断延误所致，诊断时11-36％的患者已发生转移，从而降低了治愈的可行性。目前，对于转移的患者几乎完全采用姑息治疗。

术语“转移性”涵盖多个临床表现，从单个转移到多个转移。年，Hellman和Weichselbaum描述了“oligometastatic（寡转移）”的概念，定义为有限的转移状态（最多5个病灶），其位置有可能够接受彻底、全面的治疗。从而在转移的时间点上优化了寡转移的概念。

在本文中，当在原发性肿瘤诊断后的头6个月内诊断转移时，称为“同时性”。6个月后转移称为“异时性”。尽管患有早期肿瘤的患者在肺癌患者中罕见（7％，根据Pfannschmidt和Dienemann，），但是他们可以从原发性和转移性肺部病变的多学科治疗中获益。

年，欧洲肿瘤学会发布了治疗非小细胞肺癌（NSCLC）寡转移的共识，建议将潜在的治愈手段作为个体化治疗的一部分，同时应考虑患者的一般状况，合并症，寡转移出现时间和原发肿瘤的侵犯程度。如果转移位于脑或肾上腺，他们建议对于这部分单一转移的IV期患者予以治愈性支持治疗。

但是目前这部分数据非常少，未了明确非小细胞肺癌合并肾上腺寡转移患者的预后，明确手术干预是否可以改善这部分患者的预后和复发情况，来自法国的JulienDeWolf教授等开展了一项多中心回顾性研究，研究结果发表在近期的EJCTS杂志上。

该研究通过回顾性收集年1月至年12月间法国多家医疗中心肺小细胞肺癌合并肾上腺转移患者的数据。主要目的是评估在切除原发性肺癌后接受肾上腺切除术的患者的预后。次要目标是确定影响患者预后，生存和复发的因素。

这项研共纳入59例患者。其中46例患者（78％）为男性。中位年龄为58岁[39-75岁]。26例（44％）为同时性，33例（56％）为异时性。转移发生的中位时间为18.3个月[6-个月]。5年总体生存率为59％；中位生存时间为77个月[0.6-个月]。70％的患者在随访期内出现复发。近一步分析发现纵隔淋巴结转移（P=0.）是影响患者预后的首要因素。

该研究表明，经过详尽的分期，伴有肾上腺转移的非小细胞肺癌患者接受原发灶和转移灶的切除可使患者生存获益。纵隔淋巴结转移和腺癌组织学亚型明显影响患者的预后。对于这部分患者，治疗前仔细筛选，包括最佳脑部评估，是选择适当治疗策略的基石。

原文题目：Exhaustivepreoperativestagingincreasessurvivalinresectedadrenaloligometastaticnon-small-celllungcancer:amulticentrestudy

3.外科手术治疗合并孤立性血行转移的非小细胞肺癌

孤立性转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者的治疗仍有争议，但大量回顾性研究认为联合外科手术的综合治疗将使这些患者受益。鉴于此，来自希腊Athens医院胸外科的KaragkiouzisG等开展了一项研究，以确定在孤立性肺外转移的NSCLC治疗手术切除的作用并探讨可能影响预后的因素。他们假设外科手术将会使一部分合并远处孤立性血行转移的非小细胞肺癌患者受益。

作者研究了从年1月到年12月来自两个医疗机构的12例非小细胞肺癌，其中腺癌6例，鳞癌2例，大细胞癌4例，他们均接受孤立性转移灶的治疗，包括一侧肾上腺切除、脑转移灶切除和胸壁转移灶切除。然后接受肺切除手术，其中7例接受肺叶切除手术，3例接受了全肺切除手术，1例接受肺叶联合邻近肺叶楔形切除手术，1例接受了肺楔形切除手术。

中位总生存期为24.1个月，而1年和5年生存率分别为73%和39%。Ⅲ期胸内疾病患者生存率明显低于肿瘤分期早患者。腺癌组织学来源预后较好是公认的，但不具有统计学意义。

该研究是回顾性的和小样本研究，然而它是新兴的，结合手术切除可能给非小细胞肺癌孤立性转移患者提供生存获益。对于局限的胸腔疾病和腺癌组织学可能预后更好。

外科手术可以成为合并远处孤立性血行转移的非小细胞肺癌患者一种治疗手段。但患者需要有良好的身体状况，可控的原发灶和可以切除的远处转移灶。转移灶的发生时机（同时或者异时）以及原发灶组织学类型不作为选择是否进行手术的标准。

4.恶性胸膜转移瘤患者的福音：手术+光动力治疗

恶性肿瘤胸膜转移治疗非常困难，特别是肺癌和胸腺瘤，单纯手术治疗与姑息性化疗相比没有明显的生存获益。台湾的Chen医师在plosone杂志上发文回顾了胸膜转移的肺癌和胸腺瘤患者采用光动力治疗（PDT）联合手术治疗，结果表明手术联合胸腔内PDT治疗非小细胞肺癌或胸腺瘤胸膜转移可改善患者生存获益。

研究自年至年，共招募了18例患者，平均年龄52.9±12.2岁，肺癌胸膜转移10例，胸腺瘤胸膜转移8例，无治疗相关死亡率，3年和5年生存率分别为68.9%和57.4%。接受了PDT的患者与接受了化疗或靶向治疗的患者相比，PDT组患者生存优于非PDT治疗组，分别为39.0和17.6个月。

胸腔恶性肿瘤胸膜转移通常采用姑息性化疗，但几乎无法治愈；单纯手术切除因为会残留许多不可见的肿瘤，几乎没有任何获益。PDT是在切除肿瘤和胸膜转移后，采用光增敏剂靶向肿瘤，然后将肿瘤暴露于可见光照下。

PDT治疗胸膜转移有如下优势：首先前临床试验证实癌细胞较正常细胞内有更多的光增敏剂保留；其次可见光穿透组织能力只有几个毫米，可以杀死表浅的肿瘤细胞，对深部正常组织没有影响，因此特别适合表浅胸膜播散肿瘤的治疗。此外PDT是一种局部治疗，可在手术切除后进行治疗。

这项研究的前提是假设将所有肉眼可见肿瘤切除后，立即放射治疗可能会改善生存。宾西法尼亚大学进行的II期临床试验在肺癌上证实了这一假说，该研究中PDT组半年时局部疾病控制率为73.3%，中位总生存21.7个月，明显长于采用标准非手术治疗的历史对照组。

在这项研究中肺癌患者的中位生存是39.0个月，优于只进行手术未行PDT治疗的患者。这项研究中的结果优于既往报道，可能与多种因素有关，如遗传学背景、人群种族、治疗的不同阶段以及多学科联合治疗模式如化疗、靶向治疗和放疗。

对于胸腺瘤胸膜转移的治疗更具有争议。Murakawa报告了13例患者接受手术治疗，其中9例术后复发；以往还有研究报道化疗联合胸膜外肺切除术可能治愈疾病，但肺切除风险高且并发症发生率高。在这项研究中，胸腺瘤胸膜转移的患者局部控制率达88%，可能与PDT有关，所以PDT对胸腺瘤胸膜转移的患者可能是一种有获益的治疗选择。

萧弈