肺癌超访吴一龙程颖王洁nb

今年我国医保目录有了大幅调整，其中，最吸引人眼球的是作为肺癌的救命药EGFR-TKI实现了降价，同时第三代EGFR-TKI已证实对EGFR-TKI耐药的T突变患者有效，肺癌精准医学已进入新时代。CSCO上我们医院吴一龙教授、医院主任医师程颖教授和中医院主任医师王洁教授，探讨EGFR-TKI降价后对临床实践的影响、肺癌精准医学的新挑战和对第三代EGFR-TKI的展望。

1王洁：EGFR-TKI实现了降价+医保，这对我国晚期NSCLC诊疗的临床实践有何影响？

吴一龙：

决定药物是否能进入医保需考虑三大因素：

第一，药物的有效性。药物有效是最基本的前提，肺癌靶向药物以易瑞沙为代表经过十几年的临床实践，大量临床研究已经充分证实了靶向药物对一部分患者特别是对EGFR突变的患者疗效非常好，有效率超过70%，中位生存时间10-11个月，且在EGFR突变患者中生存时间达3年左右。

第二，药物的可及性。经过十几年的临床使用，EGFR-TKI已得到了CFDA的批准，在中国上市十余年，是可及的。

第三，药物的价格。价格是药物是否能进入医保的一个重要因素，如果药物过于昂贵，那么医保仅能服务于几个肺癌病人，这是不可行的。近期，吉非替尼降价了55%，创造了进入医保的前提。

EGFR-TKI具备了这三大要素，对其进入医保充满信心。药物进入医保后，可大幅降低患者负担，惠及更多患者。如新疆地区，虽然经济条件并非很好，但由于几年前EGFR-TKI被纳入了新疆的地区医保，因此新疆的EGFR突变患者接受EGFR-TKI治疗的普及率很高。

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2王洁：如何促使未将EGFR-TKI纳入医保的地区尽快将EGFR-TKI纳入医保？

程颖：

精准医疗的概念不单单是医学概念，只有能够进行精准医疗的患者接受精准医疗这一点实现时，才能称之为精准医疗。通过领域内专家的努力和政府的重视，这一点正逐渐成为现实。但目前仍存在不均衡性，如何尽快在全国范围内将EGFT-TKI纳入医保，实现精准医疗，这对政府而言是很大的考验。

EGFR检测率和检测技术有待提高：对于专业人员，为把精准医疗真正用于有效的病人上而不造成资源浪费也是面临的挑战。临床上需找到相应靶点，但目前靶点的检测率不足50%，需提高检测率。目前检测主要使用阿姆斯特检验方法，未来可能会在一些检测可及性低的地区中建立检测中心，以提供分子诊断的实验室诊断报告。

EGFR检测价格有待降低：虽然药物降价并进入医保，但靶点检测费用仍很高，单靶点检测费用约-元，且不纳入医保。因而专家、物价部门或医保部门间需进一步沟通，使检测也能在降价前提下纳入医保，使临床医生能制定最适合患者的治疗方案，达到最佳治疗效果。

3王洁：“EGFR-TKI降价+医保”前提下，肺癌精准诊疗还面临哪些挑战？

吴一龙：

希望可以加快药物进入医保的步伐。很多发达国家在药物证实有效后，药物进入市场的同时就启动医保价格谈判。未来发展方向应该是，当一个药物有临床实验证实有效，找到适用人群后，政府和专家开始评价谈判，使药物尽早进入医保，并确定合理的医疗方法和价位。

?对于肺癌免疫治疗能否进入医保个人持保留意见，因为目前的免疫治疗并不是精准的免疫治疗，其有效率仅20%，不符合之前提到的有效性标准。如果未来其有效率可达到60%，那么将其加入医保是可行的，过低的有效率可能会导致医疗资源浪费。

4王洁：对于第三代EGFR-TKI药物有何期望和寄语？

程颖：

EGFR通路开启了肺癌精准医疗时代，具有划时代意义。使用EGFR-TKI出现耐药后约50%的患者出现TM突变，第三代TKI药物则针对这一突变。

目前AZD的二线、三线研究AURA3和AURA17已经完成，一线研究FLAURA的研究结果也已公布。AZD可能明年就会上市，现已启动真实世界研究。

AZD使用过程中如何实现精准仍是关键，在临床实践中如何进行突变检测、如何确定患者能否使用是目前面临的挑战。此外价格也很重要，希望价格有可及性，使政府和患者都能够接受。

吴一龙：

EGFR-TKI耐药是目前肺癌精准医学的热点之一，对于AZD临床医生经过几年的临床试验和研究已充分理解其应用，三要素中有效性已经确定，可及性需等待国家批准上市，而在价格方面，希望利用这次CSCO大会呼吁相关部门在批准上市的途中同时启动国家的价格谈判，给患者带来真正的获益。

目前肺癌靶向治疗有两类药物，一类是EGFR-TKI，另一类是ALK。EGFR-TKI是药物上市后才找到靶点，而ALK是先做检测后再给药，因而目前在国内，几乎所有肺癌患者均进行ALK检测，但EGFR检测率仍很低。AZD上市也面临这一挑战，为普及TM检测，可能需要政府部门的及时介入。

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