1266收藏III期非小细胞肺

整理：王强

来源：肿瘤资讯

随着人口老龄化及高危个体肺癌筛查的引入，I、II期非小细胞肺癌的发病率有所增加。对于这类患者的治疗，需多学科协作进行。比医院Schil教授联合英国、荷兰多位专家，就这一问题撰写了相关文章并发表于年12月的ERJExpress。

铂类为主的辅助化疗

研究表明，已切除的I-III期NSCLC患者加用综合治疗后具有显著获益（证据等级A）。不过，meta分析表明不同分期间的作用不同：IA期加化疗后可能有副作用，而IB期则倾向于加用综合治疗（证据等级B）。目前ESMO指南强调对于肿瘤≥4cm的IB期NSCLC患者切除后可考虑加做辅助化疗；不过，按照第八版TNM分期，肿瘤≥4cm者归为T2b，分期为IIA而不是IB。

关于已切除NSCLC患者辅助化疗的meta分析表明，辅助化疗对5年生存的绝对获益为4%（证据等级A），但不同化疗方案间的疗效稍有不同（证据等级A）；年ASCO年会上报道的相关研究则表明以顺铂为主的四种化疗方案间无进展生存及总生存方面无差异。

新辅助与辅助化疗间未见生存差异（证据等级B）。新辅助化疗的潜在获益之一可能是耐受性比较好。

目前研究表明，患者年龄对于辅助化疗的效果影响不大，甚至个别研究中年龄较大者总生存更好。此外，临床试验中辅助化疗一般在术后6-8周内进行，但实际工作中约35%的患者会在术后10周之后才开始进行辅助化疗，但对预后并无不良影响。

Meta分析表明辅助化疗对总生存而言具有明确获益，因此目前所有的指南均建议进行。不过，如何合理选择化疗会有获益的患者仍是个问题：肺癌辅助治疗国际研究（IALT）表明随访5年后生存获益并未持续，主要是由于经辅助化疗后的患者非肺癌相关死亡率增加（证据等级B）。组织学亚型对于辅助化疗获益也并无预测作用，因此目前尚无完全确定的生物学指标。肿瘤的浸润性行为（血管浸润、淋巴管浸润、神经周围浸润）对于早期NSCLC也有预后意义，但尚未经随机对照试验证实，也可能是具有不良预后因素、经切除的早期患者自辅助治疗获益所致。Meta分析表明胸膜脏层受累与死亡及复发有关，这一风险的增加可见于除肿瘤＜2cm之外的所有患者。

其他分析也可得出了类似结果（证据等级C）：淋巴管受累与I期患者的预后差有关；具有淋巴管受累的患者死亡风险显著升高；但神经侵犯预后意义的研究结果与此相反。

也有关于免疫评分用于评估预后的新方法，如间质CD8+淋巴细胞密度等（证据等级C）。

辅助靶向治疗

关于表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）用于未经筛选、完全切除IB-IIIA期NSCLC患者辅助治疗作用的研究已提前终止，结果表明吉非替尼辅助应用并无获益（证据等级B）。EGFR活性突变患者辅助应用厄洛替尼也未见获益，原因之一可能是治疗时间过短。总之，目前认为TKI用于辅助治疗并无作用，但对于EGFR突变阳性患者还需进一步研究。

辅助免疫治疗

肺癌免疫治疗靶点之一是35%的NSCLC患者表达MAGE-A3，但目前的研究结果尚未见预后改善（证据等级B）。其他免疫治疗策略也正在研究中，如检查点抑制剂相关治疗。

辅助抗血管生成治疗

研究表明，已切除的IB（＞4cm）-IIIA期NSCLC患者随机分为加用贝伐单抗的化疗组及单用化疗组（化疗方案为顺铂为主、四个周期），中期分析时总生存及无进展生存未见统计学差异（证据等级B）。由于低分子量肝素也可能改善预后，因此有研究探索了辅助化疗（非鳞癌为顺铂加长春瑞滨，鳞癌为顺铂加吉西他滨）加低分子量肝素（nadroparin）的方案，结果表明对于已切除的I-IIIA期NSCLC患者而言，无进展生存未见统计学差异。

总之，目前国际性指南对于已完整切除的II期NSCLC患者建议辅助应用含铂的化疗，对于肿瘤主体≥4cm、已切除的IB期患者更要考虑应用；根据第八版TNM分期，后者已属于II期。年龄本身不是一个筛选指标，但伴有其他严重并发症时可能会预后不良。目前尚无临床获益方面的生化预测指标；新型治疗方案如EGFR-TKI、血管生成抑制剂及免疫调节治疗等都尚未见改善预后方面的结果，进一步研究正在进行中。

结论：多学科整合

肿瘤医师临床实践中，对于早期NSCLC患者如何整合多种治疗方案还是个挑战。因此，对于具体个案而言，确定最佳诊断及治疗方案时需进行详尽的多学科讨论。心肺功能评估对于确定治疗方案及打算实施的联合治疗而言非常重要，但日常工作中不易做到。体能情况、年龄、并发症、患者情况都需考虑。情况较差的患者不能过于激进的治疗。

表2.根据第八版TNM分期，I-II期NSCLC患者治疗方案概述

参考文献：

McDonaldF,DeWaeleM,HendriksLEL,etal.ManagementofstageIandIInonsmall

celllungcancer.EurRespirJ;49:[







































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