肿瘤肺癌

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肺癌

一、肺癌的诊断

（一）高危因素

1、吸烟；2、环境污染；3、职业暴露；4、肺癌家族史及既往肿瘤病史；5、年龄；6、其他—肺结核、慢阻肺、尘肺

（二）临床表现

中央型肺癌可表现出相应的呼吸道症状，周围型肺癌早期常无呼吸道症状。

咳嗽咳痰；咯血；喘鸣、胸闷、气急；体重下降、乏力、发热；胸痛；声音嘶哑；吞咽困难；上腔静脉综合征；膈肌麻痹；胸腔及心包积液；Pancoast综合征。

（三）辅助影像学检查

1、胸部CT检查：检出早期周围性肺癌、明确病变部位，是目前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后最重要的影像学检查手段。CT的薄层重建是对于肺内≤2cm的孤立性结节。

2、超声：检查锁骨上窝及腋下等浅表部位淋巴结的检查。

3、骨扫描：筛查骨转移的首选方式。

（四）获取肺癌组织或细胞学检查技术

1、痰液细胞学检查---中央型肺癌

2、经胸壁肺穿刺术---周围型肺癌

3、支气管镜检查

（五）肺癌血清学检查

CEA---癌胚抗原

SCC---鳞状上皮细胞癌抗原

CYFRA21-1---细胞角蛋白片段19

有助于诊断非小细胞肺癌(non-smallcelllungcancer)

NSE---神经元特异性烯醇化酶

ProGRP---胃泌素释放肽前体

有助于诊断小细胞肺癌(smallcelllungcancer)

二、肺癌的病理学评估

（一）组织标本

1、腺癌：对于小的（肿瘤直径≤3cm）手术切除腺癌标本，判断浸润程度很重要。特别注意原位腺癌和微浸润腺癌。

2、鳞癌：出现角化或（和）细胞间桥。

3、腺鳞癌

4、大细胞癌

5、神经内分泌癌：包括小细胞癌，大细胞神经内分泌癌、类癌及不典型类癌。

（二）分子病理学

NSCLC的必检基因EGFR.ALK.ROS1和扩展基因BRAF.MET.HER2.KARS.RET

三、非小细胞肺癌的治疗

1、手术：

①解剖性肺切除是标准术式，手术路径推荐胸腔镜手术。

②淋巴结清扫标准

至少清扫或采样3组纵隔淋巴结+肺内共十二个淋巴结

左侧：4L、5、6、7、8、9；右侧：2R、4R、7、8、9组

另：术前影像学显示纯GGO为主（成分大于50％），且术中冰冻为伏壁生长为主的浸润性腺癌，纵隔淋巴结转移概率极低，可选择性采样1-3组（左侧：4、5、7右侧：2、4、7）。---后面有GGO介绍。

2、术后辅助治疗

IaIb→手术→观察

Ib期患者术后有高危险因素者［如低分化肿瘤（包括神经内分泌肿瘤但不包括分化良好的神经内分泌肿瘤）、脉管侵犯、肿瘤直径＞４ｃｍ、脏层胸膜侵犯、气腔内播散、姑息性楔形切除］推荐进行术后辅助化疗。

IIaIIb→手术→化疗

推荐以铂类为基础化疗，不建议放疗。

顺铂/卡铂+培美曲塞（非鳞癌）

顺铂/卡铂+紫杉醇（鳞癌）。

III期分为可手术和不可手术。

ⅢＡ期可手术的NSCLC术后推荐辅助含铂两药化疗。不常规推荐术后辅助放疗.

ⅢＡ期不可手术的NSCLC推荐根治性同步放化疗；若不能耐受，可选择序贯放化疗，序贯放化疗由于单纯放疗；仍无法耐受，则单纯放疗，无证据证实诱导化疗能提高生存获益。

放疗：根治性剂量60-70Gy，2Gy/次

化疗：以铂类为主的同步化疗方案。化疗方案同II期。

IV期→化疗±靶向

一线已经开始化疗的过程中发现EGFR、ALK、ROS1基因阳性的患者，推荐完成常规化疗（包括维持治疗）后换用靶向治疗或者中断化疗后开始靶向治疗。

四、小细胞肺癌的治疗

1、局限期SCLC患者（T1-2N0）

推荐根治手术；肺叶切除+肺门、纵隔淋巴结清扫

术后化疗以EP（依托泊苷+顺铂）、EC（依托泊苷+卡铂）为主

2、不可切除局限期SCLC患者：同步放化疗。

化疗仍以EP为主，放疗应该在化疗的第1-2周期今早介入。

3、二线治疗：一线治疗后6月内复发，推荐静脉或口服拓朴替康化疗，超过6月选用原一线治疗。

4、三线治疗：推荐安罗替尼口服

EP方案：

5%葡萄糖注射液ml；洛铂针50mgd1。

氯化钠注射液ml；依托泊苷mgd1-5。

五、随访

前三年：3-6月随访一次，复查胸部CT±增强

第4、5年：1年随访一次，复查胸部CT±增强

5年以上：1年随访一次，复查胸部平扫CT

六、肺癌TNM分期

Tx：未发现；

T0：无；Tis：原位癌；

Tia（mis）：微浸润性腺癌。

T1肿瘤最大直径≤3cm；

T2：（符合4条中1条）3cm＜肿瘤最大径≤5cm；侵犯主支气管，但未侵及隆突；侵及脏胸膜；有阻塞性肺炎或者部分肺不张。

T3：（符合4条中1条）5cm＜肿瘤最大径≤7cm；侵袭胸壁/膈神经/心包；全肺肺不张肺炎；同一肺叶出现孤立性癌结节。

T4：（符合3条中1条）肿瘤最大径7cm；侵袭纵隔/心脏/大血管/隆突/喉返神经/主气管/食管/椎体/膈肌；同侧不同肺叶内孤立癌结节。

Nx：无法评估；N0：无；

N1：同侧支气管周围和/或同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结有转移

N2：同侧纵隔内和/或隆突下淋巴结转移。

N3：对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移。

Mx：无法判断；

M0：无；

M1：有。当有远处转移，即M1时，无论T、N如何均为IV期。

七、肺部磨玻璃结节（GGO）

肺磨玻璃结节GGO在胸部CT表现为密度轻度增高的云雾状淡薄影/圆形结节，样子像磨砂玻璃一样。

一般来说CT显示结节8mm可以3～6个月随访一次胸部CT平扫；已经8mm或随访有长大趋势或出现许多恶性的征象，需早期手术治疗。GGO在初期密度低，边界清楚，称为纯GGO，一般为良性。当逐渐长大进展，实性成分增多，成为混合性GGO，若出现分叶、毛刺、空泡、胸膜凹陷、血管密集等改变，多为恶性，为浸润性腺癌。

参考中华医学会肺癌临床诊疗指南

图片来源-丁香园

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