什么是肺癌？

什么是肺癌？

肺癌是指原发于支气管粘膜和肺泡的癌，亦称原发性支气管肺癌，不包括转移性肺癌和气管癌。肺癌在男性所有恶性肿瘤中发病率居首位，女性则落后于乳腺癌，发病率为第二，好发年龄为40岁以上，男女比例为2.3：1。

肺癌的发生因素

肺癌的发生是多因素参与、多步骤组成的复杂过程。肺癌的危险因素包括包括外因和内因。

外因：1.最密切的因素是吸烟，约80%的肺癌发病与吸烟有关，且与吸烟年限和吸烟强度成正比；2.环境污染，例如装修材料中氡以及生活、工业废气中含有的苯并芘、二乙基亚硝胺等：3.需要注意职业因素与吸烟等非职业因素有很强的协同致肺癌作用。

内因：1.基因易感性，家族聚集性，但肺癌不是遗传疾病；2.免疫力，例如肺结核、肺炎这类疾病可产生肺部瘢痕，也可引起癌变。

肺癌的临床症状

早期可无明显症状，当病情发展到一定程度时，常出现：慢性咳嗽、咯血、气短、哮喘、喘息、不明原因的发热、转移部位症状，如骨痛，声嘶、不明原因的食欲减退或体重下降、反复发作的支气管炎或肺炎、胸痛。肺癌的转移途径

肺癌是一种恶性程度很高的肿瘤，可局部侵犯引起胸腔积液、破坏肋骨并局部产生软组织肿块、心包积液；侵犯喉返神经或膈神经造成声带麻痹或横膈麻痹；侵犯气管或食管引起呼吸或吞咽困难。也可沿淋巴途径肿瘤可沿淋巴道依次转移至同侧肺门淋巴结、隆突下淋巴结、纵隔淋巴结、锁骨上淋巴结，然后进人血循环，血行转移到全身各重要器官，包括肝脏、肾上腺、骨骼、头颅等。

肺癌的病理类型

1.小细胞肺癌（SCLC，约占20%）

l小细胞肺癌是肺癌中恶性程度比较高的一种类型，如果不处理生存期往往只有6-17周；

l小细胞肺癌对化疗和放疗的敏感性比较强，但小细胞肺癌复发率非常高；

l手术治疗的作用并不是很大；

l5年生存率往往10%。

2.非小细胞肺癌（NSCLC，约占80%）

l包括腺癌、鳞癌、大细胞癌等，各个类型在生物学行为和临床病程方面具有一定差异。

l早诊断，可以获得较好的存活率，I期患者5年存活率约为60-80%，但IV期患者1%。

肺癌规范化诊治流程

但是，目前还缺乏非常有效的早期筛查手段。国家肺癌筛查试验（NLST）数据显示，使用低剂量CT筛查具有高危因素的个体，降低20%的肺癌死亡率。因此，目前国内外多数指南及肿瘤研究组织推荐使用低剂量CT肺癌筛查高危因素个体。具有高危因素的个体是，吸烟史≥30包年的目前或既往吸烟者（既往吸烟者入组前戒烟达15年）、年龄55至74岁且没有肺癌证据。

肺癌的手术治疗

临床医生把肺癌分为四期，分期基于T（原发肿瘤）、N（区域淋巴结）和M（远地转移）三方面来进行。肺癌的分期诊断对患者的治疗起着指导性的决定作用。

对于小细胞肺癌（SCLC），T1-2N0M0是指南中唯一适合做手术的分期，病理评估无纵膈淋巴结转移，进行肺叶切除术（推荐）淋巴结清扫或取样。术后病理仍为（N0）进行术后辅助化疗，如术后病理为（N+）则选择同步化疗+纵膈放疗。对于不能手术的SCLC患者，主要推荐进行放化疗。

对于非小细胞肺癌（NSCLC）：

1.只有I/II期患者手术是最佳的治愈手段，对部分肺上沟癌、胸壁受累肺癌可能也是恰当的，选择袖状肺叶切除优于肺切除，部分患者还可选择亚肺叶切除，切除时应保证切缘超过2厘米或是≥肿瘤的大小，VATS即胸腔镜肺叶切除，属微创手术，需严格掌握适应症；

2.对IIIAN2患者应仔细术前评估手术是否合适，多个大于3厘米淋巴结转移者手术不适合；对新辅助化疗或放化疗治疗后有反应的N2患者也可手术；

3.其余III期和IV期患者则需接受放化疗等。

肺癌的全身治疗

肺癌的全身治疗，近年来的进展主要包括以下两方面：

1．化学药物

与最好的支持治疗相比，以铂为基础的化疗可以延长生存，提高对症状的控制，获得更好的生活质量。具体用药应根据患者病理组织分型和既往治疗情况。推荐两药联合方案，加入第三种细胞毒药物会增加缓解率，但总生存没有提高。单药治疗可能适用于特定患者。研究证实，顺铂或卡铂联用以下任何一种药物均有效：紫杉醇，多西他赛，吉西他滨，依托泊苷，长春花碱，vinorelbine，培美曲塞或白蛋白结合紫杉醇。

2．分子靶向药物

简单的说以肿瘤组织中所具有的特异性分子为靶点，利用分子靶向药物特异性阻断该靶点的生物学功能，选择性从分子水平来逆转肿瘤细胞的恶性生物学行为，从而达到抑制肿瘤生长甚至肿瘤消退的目的。目前多种靶向药物已列入国内外治疗指南，而且从最初的二类证据，逐渐转为一类证据，所以很多基因标志都作为常规检测项目，相应的靶向药物都作为一线治疗用药和维持治疗用药，但目前基本所有肺癌相关检测和药物并没有纳入医保范围，这就要求主诊医生对于相关知识的掌握，注意病理切片、血样的保护和降低患者经济负担。

全身治疗方案的选择

其与组织学类型、基因突变或重排、患者自身健康评分有关。近年来，全身治疗的指南和规范主要在一线药物、二线药物、三线药物的应用上有小的调整，在与放疗和化疗及靶向药物结合方面进展迅速，研究认为，放疗与化疗的结合应用对于患者的肿瘤控制和生存率等方面往往带来“1+12”的显著效果，特别是同期放化疗。

肺癌的放射治疗

放射治疗与手术治疗都是肺癌主要的局部治疗手段。放射治疗的范围包括局部病灶、转移淋巴结以及高危的淋巴引流区，可以控制肿瘤、降低复发和远地转移率，因此放射治疗较手术来说在肺癌中的应用更加广泛，据统计，在肺癌的病程中约60%以上患者需要接受放射治疗。

对于病理为SCLC患者来说，其病情进展快，晚期患者手术价值不高，对化疗和放疗的敏感性比较强，因此以化疗和局部放疗为主。

对于NSCLC患者来说，手术治疗仍然是局部治疗的首选，但适应症上，放疗占优势：

l“手术的有力救火队”，例如部分不适合手术治疗的早期NSCLC患者，包括有严重内科合并症，高龄，心肺功能储备不足，或拒绝手术者等，选择根治性放射治疗被认为是标准治疗。

l手术的“术后清扫工”，NSCLC的术后放疗，适合于术后切缘残留、术后病检提示有同侧纵隔淋巴结（N2）受累，特别是有多组纵隔淋巴结转移或肿瘤已穿透淋巴结包膜者，降低局部复发率和控制其进一步向远地转移的几率。

l手术的“强大支持者”，对于潜在可手术局部晚期NSCLC患者，例如分期为T3N0-1患者，根据CSCO肺癌专业委员会临床指南，如果术前评价为不可切除的病例，首选治疗方法为同期放化疗，45～50Gy放疗后重新进行手术切除性的评估，如果局部情况好转评估为可切除病例则仍有手术切除的机会，而如果不可切除则继续放化疗也可以为患者“排忧解难”。

l“手术无法完成任务时重要的接棒队员”，对于N2局部晚期NSCLC，目前的临床随机对照研究显示，外科的介入并没有明显提高患者的长期生存，因此，考虑到外科手术对于患者的全身状况的影响，局部治疗以放疗为主。

l“解除患者痛苦的最后稻草”，Ⅳ期NSCLC的姑息性放疗，包括局部病灶、骨转移和脑转移的放射治疗等。有确切的证据支持对于PS评分较好的病人予胸部局部放疗，可以提高生存率，尤其是伴有胸部症状的患者。

肺癌放射治疗的反应

采用常规的放疗技术，应注意对肺、心脏和脊髓的保护，以避免对它们的严重放射性损伤。而目前随着数字化技术的进展以及与化疗和靶向治疗的相互配合，放射治疗对于正常组织的影响基本可以被我们所掌控。

那么，肺癌放射治疗技术有哪些呢？

目前，肺癌的放射治疗技术包括常规放疗、近距离放疗以及精确放疗技术，精确放疗技术近年来进展迅速，逐渐成为主要治疗手段，包括三维适形（3DCRT）技术、调强放疗（IMRT）、体部立体定向放疗（SBRT）以及四维放射治疗技术（4DRT）等。临床工作中放射治疗科医师常常需要根据患者适应症、一般情况、并发症等和经济状况来选择合适的技术，以降低肿瘤周围正常组织的受量，提高肿瘤区的剂量。

1．常规放疗设计简便，实施便捷、经济负担较轻，但精准度不高，对周围正常组织的影响较高。

2．3DCRT的基础是三维多野照射，每个射野都聚焦在同一点也即肿瘤中心。通过放疗计划设计系统，这些射野可以被精确的设计达到杀灭肿瘤和避免正常组织过高受量目的。3DCRT适用于大多数不规则形状的凸形肿瘤。但是对于外形极不规则的肿瘤，尤其是凹形肿瘤或与重要脏器紧密联系的肿瘤，3DCRT仍不能完全满足需要。在这些情况下IMRT是最好的选择。IMRT是在多野照射的基础上，根据肿瘤的情况每个野给不均匀的剂量，通过调节剂量强度达到适形照射的要求。该技术成为肺癌的标准治疗技术。

3．直径﹤5cm、淋巴结阴性、外周型病灶、老年患者可以考虑接受仅包括局部肺部小病灶的立体定向放疗，而采用SBRT可以取得和外科切除同样的局部控制率。

4．4DRT技术是一种将肿瘤及正常器官的位移进行测量、追踪并进行自动修正的最新技术。其中应用CBCT完成的IGRT技术作为代表，可以降低肺平均剂量，所谓CBCT是在先进的数字化直线加速器上装备图像采集和生成系统，这样在治疗前经过一次旋转即可采集到具有和CT同样对比度的肿瘤和周围组织、器官的三维容积数据，从而获取三维方向高分辨率图像，进一步自动完成放射治疗误差的纠正，更好的达到精确治疗，保护正常组织。

5．近距离治疗则可以利用后装技术结合纤支镜采用高剂量率核素治疗，针对外照射后残存病灶进行补量，提高局部的控制率。

作为一名肿瘤治疗的医师，应结合每一个患者的机体状况、肿瘤的细胞学、病理学类型，侵及范围（临床分期）和肿瘤发展趋向，同时结合结合他（她）们的人文情况，采取多学科综合治疗（MDT）模式，有计划、合理地应用手术、放疗、化疗、生物靶向和营养支持等开展相应全身+局部的综合治疗手段。简单的说，应用规范性指南，实施个体化治疗。