525原发性支气管肺癌早期诊断中国专

原发性支气管肺癌(以下简称肺癌）是严重危害人类健康的恶性肿瘤，世界卫生组织（WHO）年公布的资料显示，无论是发病率，还是死亡率，肺癌均居全球癌症首位。英国著名肿瘤学家Peto预言：如果我国不及时控制吸烟和空气污染，到年我国肺癌患者将超过万，成为世界第一肺癌大国。肺癌5年生存率仅约15.6%，主要原因是约75%的患者在诊断时已属晚期肺癌。肺癌可因诊断不足而致预后差，因此为改善这一现状急需规范和推广早期诊断。

肺癌早期诊断和早期肺癌的诊断概念有所不同，前者是指在肺癌发生发展的早期阶段就能及早发现并正确诊断，提高早期患者在总体肺癌患者人群中的比例，同时缩短诊断时间，早期治疗，降低肺癌病死率。后者的概念仅涵盖早期肺癌患者人群。

一、收集临床信息

1.评估高危因素：

目前认为，肺癌是一种与环境因素和生活方式有关的疾病，对早期诊断有重要参考意义的危险因素有：⑴吸烟；⑵环境污染；⑶职业暴露；⑷恶性肿瘤既往史；⑸肺癌家族史；⑹慢性肺部疾病：①慢阻肺；②肺纤维化；③肺结核。

因此，对具有以下肺癌高危因素的人群，不但在有症状时应该密切检查，还建议年度体检筛查早期肺癌：年龄55～80岁；吸烟指数≧年支（或20包年）；高危职业接触史；有恶性肿瘤病史或肺癌家族史；有慢阻肺、弥漫性纤维化和肺结核病史。

2.注意肺癌相关症状和体征：

早期肺癌大多无症状和体征，当出现以下临床表现时应警惕肺癌的可能：⑴持续性无痰或少痰的刺激性咳嗽；⑵痰血或咯血；⑶气短或喘鸣；，听诊是可发现局限或固定性哮鸣音；⑷发热，抗生素治疗效果不佳；⑸体重下降；⑹出现原因不明、久治不愈的肺外征象，如杵状指（趾）、非游走性肺性关节痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调；⑺出现局部侵犯及转移的体征，如声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、Horner证、肺上沟瘤综合征及锁骨上窝淋巴结肿大等。

二、无创检查

（一）影像学检查

1.胸部X线检查：普及率广、方便、辐射量小，但分辨率低，不易检出肺脏隐蔽部位的病灶和微小病灶，在早期肺癌的检出应用方面有一定局限性，因此，采用X线胸片加痰细胞学检查不推荐作为肺癌筛查的手段。

2.胸部CT检查：是目前诊断肺癌的重要手段，可提示病变所在的部位和累及范围，可为区分其良、恶性提供重要参考意见。低剂量螺旋胸部CT（LDCT)可以有效发现早期肺癌，已经逐步取代X线胸片成为较敏感的肺结节评估工具。但高度怀疑或明确诊断为肺癌时，仍需进行胸部增强CT检查。CT引导下经皮肺病灶穿刺活检是重要的获取细胞学和组织学诊断的技术。

3.PET-CT检查：有助于无创性鉴别良性和恶性结节，甚至还可为选择病灶进行活检或穿刺检查提供重要的参考价值，在高代谢的病灶处活检更容易得到可靠的结果。但花费昂贵，不推荐作为常规检查。对直径5mm以下的病灶或磨玻璃样阴影的诊断价值受到限制。

4.B型超声检查：对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其为液性还是实性，并可在超声引导下穿刺活检。

5.核磁共振检查：与CT相比，在明确肿瘤与大血管之间的关系和发现脑实质或脑膜转移上有优势，而在发现肺内小病灶（直径5mm）方面则不如CT敏感。

（二）血液肿瘤标志物检查

目前尚无特异性肺癌标志物应用于临床诊断，故不作为常规检查项目，医院可以酌情进行如下组合检查，作为肺癌诊断或评估肺癌治疗效果的参考。如果在随访阶段发现肿瘤标志物进行性增高，需积极进行下一步检查。

1.胃泌素释放肽前体（pro-GRP）：可作为小细胞肺癌诊断和鉴别诊断的首选标志物。

2.神经特异性烯醇化酶（NSE）：用于小细胞肺癌诊断和治疗反应的监测。

3.癌胚抗原（CEA）：主要用于判断肺癌预后以及对治疗过程的监测。

4.细胞角蛋白片段19（CYFRA21-1)：对肺鳞癌诊断的敏感度和特异度有一定的参考价值。

5.鳞状细胞癌抗原（SCC)：对肺鳞状细胞癌疗效监测和预后判断有一定价值。

（三）痰细胞学检查

痰细胞学检查是目前诊断肺癌简单方便的无创性诊断方法之一，连续3d留取清晨深咳后的痰液进行痰细胞学涂片检查可获得细胞学诊断，液基细胞学可以提高诊断率。

三、有创检查

（一）支气管镜

1.纤维支气管镜（简称纤支镜）检查：是诊断肺癌最常用的方法，包括纤支镜直视下刷检、活检、透视下经纤支镜肺活检以及支气管冲洗获取细胞学和组织学诊断。上述几种方法联合应用可以提高检出率。纤支镜检查对诊断、确定病变范围、明确手术指征与方式有帮助。纤支镜所见的支气管内病变刷检的诊断率可达92%，活检诊断率可达93%。纤支镜的缺点是活检得到的标本量较少，偶尔在处理黏膜下深部病变时，活检钳不能夹到恶性细胞，也可出现假阴性结果，此时增加纤支镜针吸活检可提高诊断率。纤支镜检查的合并症少，但可出现喉痉挛、气胸、低氧血症和出血等。有肺动脉高压、低氧血症伴二氧化碳潴留和出血倾向者，应列为肺活检的禁忌证。

2.自荧光支气管镜：对于早期中央型肺癌，特别是支气管腔内小病灶，CT难以显示，可通过气道自荧光检查实时采集图像，检测气管支气管黏膜内很小区域的荧光变化。对气管支气管树异常荧光区域黏膜的活检可增加小的恶变前病灶（不典型增生）或早期恶变（原位癌）的检出率。

3.超声支气管镜检查：纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结针吸活检术有助于明确纵膈淋巴结、大气道管壁浸润性病变和腔外占位性病变的性质，同时也为肺癌TNM分期的精确N分期提供有效帮助。

4.胸腔镜检查：可以准确地进行肺癌诊断和分期，对于经纤支镜和经皮肺内病灶穿刺针吸活检术等方法无法取得病理标本的早期肺癌，尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶切除，可以明确诊断。

5.纵隔镜检查：作为确诊肺癌和评估淋巴结分期的有效方法，是目前临床评价肺癌纵膈淋巴结状况的金标准，可以弥补超声支气管镜的不足。

（二）其他检查技术

1.经皮肺内病灶穿刺针吸活检术：可以在CT或B超引导下进行，对周围型肺癌诊断的敏感度和特异度均较高。此方法的常见并发症是气胸。

2.胸腔穿刺和胸膜活检术：胸腔穿刺可以进一步获得细胞学诊断，明确肺癌分期，除外非肿瘤性胸腔积液。当多次胸腔穿刺胸腔积液检查仍不能明确原因时，胸膜活检可以提高阳性检出率。

在进行如支气管镜、经皮肺内病灶穿刺针吸活检术、胸腔镜或纵隔镜检查之前，需对患者进行心肺功能评估，严格掌握适应证和禁忌证。

四、肺癌早期诊断

1.肺癌的诊断：组织病理学诊断是肺癌确诊和治疗的依据，并进行免疫组织化学检查，进一步鉴别组织学类型。肺癌的分期诊断参见年7月国际肺癌研究学会公布的第七版肺癌TNM分级系统。

2.鉴别诊断：需要与肺结核、肺真菌病、良性肿瘤及转移性肿瘤等进行鉴别。

3.肺结节的影像学评估：

恶性可能性小的结节：⑴直径8mm；⑵年龄40岁；⑶边缘光滑，中心性钙化。

恶性可能性大的结节：⑴直径为8～20mm；⑵年龄40～55岁；⑶吸烟20包年，或吸烟20包年、戒烟≧15年；⑷边缘不光滑，呈磨玻璃样。

高度恶性可能的结节：⑴直径为20mm；⑵年龄≧55岁；⑶吸烟≧20包年，有肺癌家族史和慢性肺部疾病史；⑷边缘毛刺，分叶，实性结节或混杂性结节。

4.随访周期：对于没有肺癌危险因素而有可能手术的患者，CT随访的频率为：⑴结节≦4mm，每年行LDCT随访；⑵结节直径为4～6mm，12个月内重新评估，如果没有变化，以后每年随访1次；⑶结节直径为6～8mm，6～12个月内随访1次，如果没有变化，18～24个月再随访1次，以后每年随访1次；⑷结节8mm，如果没有变化，则采取传统的随访频率，即3、6、12和24个月各随访1次，以后每年随访1次。

对于有1种或多种肺癌危险因素而有可能手术的患者，根据结节密度和大小采取不同的CT随访频率。

5.随访持续时间：根据不同情况完成最初2年不同频率和次数的随访之后，若病灶稳定，仍建议每年行LDCT检察，随访时间延长至患者无法耐受肺癌的有效治疗时。

五、微创活检技术的应用

1.持续咳嗽、不明原因咯血、CT显示大气道或肺门病变者，需行痰脱落细胞学检查和纤支镜检查；有条件者可进一步行荧光支气管镜和超声支气管镜检查。

2.直径8mm的肺结节，如果胸部透视下病灶亦可以显示，可行透视下纤支镜肺活检，或结合外周超声支气管镜和磁导航系统协助定位活检；如果病灶位于外周肺组织，亦可在CT引导下行纤支镜肺活检；如果为胸膜下病灶，可在B超引导下行纤支镜肺活检。

3.无手术禁忌证、CT显示肺内病变进展且上述检查无法明确性质者，可行胸腔镜检查和治疗。

六、多学科合作

肺癌的早期发现需要呼吸内科、胸外科、影像医学科及病理科等多学科的有效沟通和紧密合作。

[本资料由朱明恕主任医师根据《原发性支气管肺癌早期诊断中国专家共识（草案）》（）编写]

（本共识刊登于《中华结核和呼吸杂志》年第3期。如欲全面详尽了解，请看全文）

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