吴鸣教授作客卵巢癌病友群答疑回放

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致谢：

感谢本次线上答疑的策划者们，他们是:

VIVIAN

好多鱼

沈老师

以及所有参与到其中付出努力的所有病友们！

特别感谢：

吴鸣教授百忙之中帮广大患者答疑解难！

"重点语录总结SUMUP提问者

1.请问教授铂耐药复发后，临床经常采用去铂化疗联合贝伐单抗进行治疗，可以把贝伐换成小分子v靶如（乐伐、艾坦）吗？贝伐在使用上有上限吗？您认为两者在疗效上有何区别吗？建议如何选择？

专业解答

·铂耐药复发主要是指上次化疗停止后到现在复发中间的时间少于6个月

·铂耐药复发后化疗一般使用非铂类单药来进行治疗，最常用的药物是脂质体阿霉素、吉西他滨和拓扑替康。但是拓扑替康现已从中国退市，因此国内目前没有这个药，只能用前两两个药物。实际NCCN指南中推荐的还有更多药物，比如紫杉醇和vp16。虽然这些药的效果差不多，但是吴教授建议选择脂质体阿霉素和吉西他滨的的原因是它们副反应轻，没有蓄积毒性。对于铂耐药复发的病人，采用它们来治疗可能会获得相对好一点的效果。这样可以更好的保护病人，以便后无铂间期足够长时可再使用含铂的药物。卵巢癌的治疗离开铂基本上不会起到决定性的作用。

·通常来说无铂单药联合贝伐单抗等抗血管生成药物的效果比纯无铂单药效果要好。但是很难讲使用其它抗血管生成药物（乐伐等）是否会比贝伐单抗效果好。这需要临床实验结果支撑。这项临床试验目前在进行中，也许不远的将来会有结果。

提问者

2.作为国内知名妇瘤专家，您每天都在高负荷的工作，门诊量人/天。您希望您的病人在就诊前做好哪些准备以减轻您的工作量达到最高效率？

专业解答

·需要提供准确的初次手术时间，手术范围，尤其关键是是否做了淋巴结清除，以及手术是否达到满意的肿瘤细胞减灭术，也就是是否切干净了。对于卵巢癌来讲，无论以后哪些因素对他的影响，手术的质量是最重要的。因为如果病人手术有残留，而带着很多的残留来进行化疗势必会导致继发性耐药。实际情况中病人的耐药多数是来自于手术没有做干净去打化疗导致的结果。因此继发性耐药多是医源性的。

·要汇报初治化疗方案，疗程数，剂量，间隔期以及化疗期间是否有严重的毒副反应，比如病人是否出现四度骨髓抑制等。这点很重要。

·要说明化疗结束的日期以及之后的随诊时间和频率。针对ca增高的病人，ca的变化要说明。

·如果结合血象和影响证明是复发的病例，复发时距离上次化疗结束的时间就是我们常说的无铂间期。我们通常以6个月为限，间期小于6个月的认为是铂耐药复发；大于6个月的通常认为是铂敏感复发。但是实际来讲超过12个月才可以准确的说是铂敏感复发。6-12个月是部分敏感和部分耐药的这些病人。

·如果病人复发了并且在外院做了手术，一定要说明做了什么手术，手术是否切干净。如果治疗后又进行了化疗，那么一定说明化疗的周期是多久，采用方案，尤其是化疗后的ca和影像变化。

·化疗中通常应该化疗每3个疗程进行一次评估。实际情况中很多患者每个疗程都换药，这是不应该的，应该至少3个疗程后评估药效才准确。以脂质体阿霉素为例，通常第1个疗程后ca会上升，甚至第2个疗程后还在上升。针对脂质体阿霉素，通常我们要看到4个疗程后ca无变化才判定药物无效。今天的病例中就有一个病人打了1疗程后要换药的，这是错误的。换药后ca很快下降并不一定是新药物的作用，很可能是之前脂质体阿霉素的作用。

提问者

3.对于低级别卵巢癌化疗不敏感人群，应该采取怎么样的治疗策略和思路，3期以上（erpr）全阴性的病人是否建议治疗结束进行内分泌治疗？

专业解答

·低级别浆液性卵巢癌是个新名词。过去统称为交界性，或者有浸润性或者无浸润性种植的交界瘤。这种肿瘤恶性程度非常低，对于化疗通常没有非常好的效果，而采用激素治疗可能效果要比化疗好。对这类病人来说，最重要的还是手术，他们更依赖于手术。如果手术没有切干净后续治疗会非常困难。

·这类肿瘤生长比较缓慢，因此病人多数可以活很长时间。实际多数情况下，并不需要太多的治疗。病人通常可能死于肿瘤发生的并发症。因此大家一定要注意不要耽误病情耽误到不能手术的情况再来治疗。

·对于这类肿瘤的治疗，多数处在研究阶段。至于抗血管生成的各种药物，吴教授认为这些药至少可以在一定程度上减缓肿瘤的进展。

提问者

4.针对铂耐药，后线治疗的几种口服化疗药如vp16，环磷酰胺，长春瑞滨的安全性和有效性权衡后，您推荐哪种药物优先考虑？

专业解答

·NCCN推荐的药物有很多，但基本都是在20%左右的有效率。按照有效率排名的话VP16的效果应该最好，有效率在27%左右。吉西他滨大概在19%左右。

·实际这些药真正作用到每个人效果差不多。但在临床使用中，有条件的情况下还是有限选择脂质体阿霉素、吉西他滨和拓扑替康。他们几乎没有蓄积性毒性，对我们之后的治疗不会产生太大影响。

·未推荐vp16的原因是因为它有蓄积毒性。吴教授的病人没有连续吃过几年vp16的病人。Vp16可能会导致两个严重的蓄积毒性：继发性白血病和骨髓增生不良。

·紫杉醇在此时也是有蓄积毒性的，它引起的末梢神经炎就是蓄积毒性的代表。时间长了会导致病人运动和感觉的一些障碍，这点非常重要。

·环磷酰胺长期使用会导致骨髓造成严重的影响，比如骨髓再障问题。使用到一定量的时候，病人的骨髓情况会很差，再使用一些细胞刺激因子（升白针等）也不会有很好的效果。

提问者

5.对于BRCA阴性的病人（HRD目前无法检测全面）用PARP抑制剂维持治疗没效的情况下，在化疗换届后是否依然建议PARP或者换一种PARP维持治疗？

专业解答

·卵巢癌病人应该在每个阶段都做基因检测，最好在确诊时测就做。基因检测的项目有很多，对于卵巢癌病人最应该进行的是胚系的brca突变检测。

·卵巢癌病人大约25%有brca1或者brca2的突变。还有5%-6%的人可能有其他的HR基因的突变。这些基因都会参与同源重组修复，出了问题会导致DNA双链修复异常，从而导致卵巢癌的发生。

·至于卵巢癌病人是否需要做全外或者全基因检测，我们在初治时很少做。包括现在很多研究中的HRD评分目前在国外也没有完全应用到临床试验中。实际在美国基因检测很贵，相比在中国做经济的多。更推荐在复发的时候做全基因检测。这样可以通过检测从病人身上找到一些特异突变的靶点。然后通过这些靶点选择特异的药物来进行精准治疗。这样可能是未来的一个方向。全基因检测价格上比较贵，但是如果发现了一场对病人有很大的帮助。精准治疗从此处可体现出。

·对于初治病人没有brac突变的情况，是否使用parp抑制剂需要根据经济情况和疾病的情况来确定。如果是1a或者1b期的卵巢癌患者，通过正规的手术没有证明有转移，那么这种病人应该完全不需要维持治疗，这些病人几乎不会复发，可能90%多都能活下去。

·如果是晚期的病人，尤其是手术没有做到满意的肿瘤细胞减灭术，没有实现R0，化疗也不理想。那么治疗中复发的机会增加，对这些病人建议维持治疗。

·对于有brac基因突变的病人，维持治疗比较简单，所有的parp抑制剂，无论国产或者进口，几乎一定会获益，并且效果明显。如果没有brca基因突变的病人，维持治疗要做经济评估。如果经济上可以承受，目前来讲推荐使用尼拉帕利。

·Parp抑制剂的使用时间：通常可能药一直用到复发为止。但是奥拉的临床试验（solo1）提出如果两年之后仍然没有复发可以停药。

提问者

6.卵巢透明细胞癌

专业解答

·治疗有难度，但是各别患者对免疫治疗有反应，有相关病例，但是绝大多数透明细胞癌可能不行（适用）。可能对于透明细胞癌等化疗效果不好的卵巢癌，对手术的质量要求药提高，最好不留下遗憾，因为通过化疗来打这些肿瘤几乎是不可能的。

十二总结：初次手术至关重要向