晚期肺癌不能手术免疫治疗来帮忙

目前，针对晚期肺癌患者的治疗措施十分有限，他们没有手术治疗的机会；放化疗效果不佳；如果不存在EGFR或ALK驱动基因突变，往往就只剩下免疫治疗这一项选择了。但是免疫治疗起效慢，目前的有效率不高，甚至很多晚期肺癌患者在使用免疫治疗之后，病情也不见改善，甚至出现进展。

之前的研究表明，接受PD-1免疫检查点抑制剂治疗的患者仅有20%实现了长期生存。如何让免疫治疗发挥最大效果，协同其它疗法，给晚期肺癌患者带去真正的获益，是研究者一直想要突破的。患者在诊断时没有手术治疗机会，但如果在使用免疫治疗之后实现了“降期”，是否可以考虑进行挽救性手术以达到长期生存呢？

癌度与大家一起看一个治疗案例。

罹患肺部双肿瘤，该怎么治？

一名73岁的男性因为声音嘶哑而入院治疗，X线胸片和胸部CT扫描显示肺部右上叶有个巨大的肿瘤，肿瘤的直径达到了7.8厘米。肺部左下叶有一个空洞化的肿瘤，此外CT影像学扫描还显示纵膈淋巴结肿大。

图1.确诊时的影像学检查结果，已经出现转移

出现了两个肺部肿瘤，这种情况一般需要排除双原发肺癌。经支气管肺部活检结果表明，肺部的这两个肿瘤都是肺腺癌。

右上叶肺肿瘤被认为是原发灶，左下叶和淋巴结是转移病灶。对肺部肿瘤穿刺样本进行PD-L1表达检测的时候，发现两个部位的肿瘤都是强阳性表达，PD-L1表达大于50%。

图2.肺部两个肿瘤的病理检测结果均为肺腺癌

在使用PET-CT和脑部核磁进行全身评估之后，患者的TNM分期为T4N2M1a，属于四期的晚期肺癌，此时患者完全没有手术治疗机会。

患者首先使用了顺铂、培美曲塞和贝伐单抗进行化疗，共计六个周期。肿瘤病灶显著缩小，达到了部分缓解。但是6个月之后，患者的原发灶和转移灶同时出现增大，肿瘤复发了。

免疫治疗后实现了挽救性切除

由于一线化疗没有达到好的治疗效果，患者在二线开始使用PD-1免疫检查点抑制剂进行治疗。使用的药物为帕博利珠单抗（俗称K药），再次实现了肿瘤病灶缩小，达到了部分缓解（肿瘤病灶缩小超过30%）。

图3.免疫治疗之后的PET-CT检查

进行的PET-CT检查显示仅仅在原发灶里有示踪剂的吸收，左肺转移灶和纵膈淋巴结里没有示踪剂吸收。分期被评估为IA期，患者有了手术切除的机会。医生随即进行了右上肺叶的切除手术，并对纵膈淋巴结进行了术中取样。

手术标本的病理性检查表明癌组织已经疤痕化，其中CD4阳性T细胞占据了主导地位，CD8阳性T细胞不占有主导地位。纵膈淋巴结取样的病理结果也显示没有了活的癌细胞。这名患者实现了病理性完整切除。

图4.手术后的病理显示肿瘤被疤痕组织替代

患者在免疫治疗期间，中性粒细胞与淋巴细胞的比值（NLR）比较低，低于免疫治疗之前和手术之后。

在整个治疗过程中，除了一级的发热外，没有出现异常的不良反应。目前手术已经12个月了，这名患者一直保持良好的状态，没有出现疾病复发。

此外，还有报道表明，8名临床III期或IV期非小细胞肺癌在使用免疫治疗之后，实现了“降期”，从而进行了挽救性手术。

晚期肺癌，挽救性手术的可能性

很多研究表明，目前对于晚期肺癌尚没有强烈推荐的新辅助化疗方案。而免疫治疗药物的使用，让晚期肺癌的手术有了可能性。

病理学显著缓解（MPR）被定义为肿瘤病灶里活肿瘤细胞小于10%，如果肿瘤病灶切除后达到了MPR，那么就证明手术之前的新辅助治疗效果较好，患者手术之后往往不容易复发，真正实现了治愈性手术。

目前，以下治疗措施能实现病理学显著缓解：

1.PD-L1抑制剂阿替利珠单抗、卡铂和白蛋白结合型紫杉醇联合治疗，64%的肿瘤实现了MPR。

2.术前使用PD-1抑制剂纳武利尤单抗，可以在I-IIIA期肺癌实现45%的MPR。

3.对于可手术的肺癌，如果在手术之前使用PD-1纳武利尤单抗、卡铂和紫杉醇联合治疗，80%实现了MPR。

图5.中性粒细胞和淋巴细胞比率NLR的数值变化

回顾之前的研究，中性粒细胞与淋巴细胞的比值（NLR）可能是一个不错的衡量免疫治疗疗效的指标。有研究者将NLR的临界值设为5，如果患者的NLR数值大于5，那么使用免疫治疗，对生存期没有什么改善，在上面的这个案例里NLR的数值小于3，而且免疫治疗期间处于较低水平。

总之，通过上面的案例，相信给晚期非小细胞肺癌患者增添了一份信心，通过化疗联合免疫治疗，在适当时机进行挽救性手术，仍有可能达到临床治愈。

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参考文献：MitsunoriHiguchi，etal.,PathologicalCompleteResponseafterImmune-CheckpointInhibitorFollowedbySalvageSurgeryforClinicalStageIVPulmonaryAdenocarcinomawithContinuousLowNeutrophil-to-LymphocyteRatio:ACaseReport，CaseRepOncol;14:–

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