病例分享多学科会诊病例选登2016

年11月17日肺癌多学科会诊和肿瘤精准医学综合门诊会诊，现将其中的6例总结如下，与大家分享，也恳请国内外同行批评指正。

例1（放疗科住院）

王XX，女，50岁，肺腺癌IV期，咳嗽、头晕2个月，影像检查发现颈部、纵隔、肝胃间及腹膜后多发淋巴结转移，多发脑转移。EGFR基因敏感突变（LR），“易瑞沙”口服3天拟行脑部放疗。

会诊意见：

1.从脑转移治疗的角度考虑，可暂缓EGFR-TKI治疗，待放疗结束后再口服（生存会明显优于先TKI后放疗）；

2.全身治疗（化疗或EGFR-TKI）可考虑联合“贝伐单抗”，贝伐单抗还有助于减轻肿瘤及放疗引起的水肿；

3.可检测PD-L1表达情况，如PD-L1（+）则可在适当时机接受PD-1/PD-L1抗体治疗。

4.非小细胞肺癌除肝和肾上腺转移外，也会向腹腔淋巴结、腹膜等转移，预后较差。下面第4例NSCLC患者也出现腹腔淋巴结转移。

相关知识链接：

EGFR+肺癌脑转移，先靶向？还是先放疗？

例2（胸外科住院）

郭HQ，女，60岁，吞咽困难1月余，住胸外科，胃镜下活检：（1）食管上段鳞癌；（2）胃底腺癌。食管癌病灶上缘距门齿18cm，纵膈淋巴结（食管/气管沟）转移。胃腺癌。

会诊意见：

1.消化科王红建副教授：胃癌瘤体较大，不能做内镜粘膜下剥离术（ESD）；

2.胸外科郭海周和杨洋副教授：上纵隔淋巴结转移的双源癌不适合手术治疗；

3.放疗科申淑景副教授和肿瘤内科专家：可先化疗后放疗。

例3（呼吸科住院）

黄CX，男，61岁，因发热（最高39.6℃）、咳嗽伴进行性消瘦1月住呼吸重症科。肺占位穿刺病理：肺低分化癌，倾向巨细胞癌。

外周血白细胞：19.8×/L，中性粒95.9%，CRP58.82mg/L（正常值＜5），白蛋白：27.4g/L。CEA9.7ng/ml。

PET-CT显示全身骨骼弥漫代谢较活跃。

会诊意见：

1.化疗和放疗。对化疗不敏感，目前没有公认的药物和方案；

2.Met基因突变检测（14外显子skipping突变），如阳性可选择克唑替尼治疗；目前国内将启动沃利替尼治疗MET突变的肉瘤癌的研究（郑大一附院是参加单位）。

3.PD-L1免疫组化检测。

肺肉瘤样癌预后较差，肿瘤多进展快且瘤体较大，本患者发热/消瘦、白细胞升高、CRP升高/白蛋白降低（Glasgow评分2分）等都是全身炎症反应的表现，PETCT显示全身骨骼系统代谢升高，也提示肿瘤释放炎症因子引致全身骨髓增生、炎症反应。近来发现肺肉瘤样癌患者中约有20%发生MET基因14外显子突变，并有可能是预测靶向治疗的生物标志物。

相关知识链接：

罕见的肺巨细胞癌独特的表现和治疗反应

MET抑制剂治疗MET14外显子跳跃突变肺癌有惊人疗效

克唑替尼能使88%晚期肺癌伴MET14外显子突变者的肿瘤退缩（PROFILE）

例4（肿瘤科住院）

都GR，女，58岁，肺腺癌肝转移1年余，EGFRLR。曾“培美曲塞+卡铂”3周期，并间断口服“易瑞沙”1年余。

头晕、恶心、呕吐10余天，MRI示脑实质多发转移、脑膜转移（脑膜线样强化）、脑室扩大。

会诊意见：

1.口服AZD（推荐mg/天）；

2.行PD-L1免疫组化检测；

3.请脑外科会诊，必要时做脑脊液引流术。

相关知识链接：

AZD和AZD治疗肺癌脑转移研究新进展

例5（呼吸重症科住院）

戚XM，女，69岁，因反复咳嗽、咳痰1月做CT发现纵膈多发淋巴结肿大，双肺多发小结节，PET-CT发现颈部、纵膈及腹膜后多发淋巴结转移（上述第1例患者也出现腹腔淋巴结转移），肺部结节代谢未见异常。EBUS取纵隔肿大淋巴结组织证实为：腺癌，免疫组化支持肺源性。基因检测EGFR（-），ALK（-）。

会诊意见：

肺腺癌IV期。

1.进一步检测ROS1，HER-2，Met，RET基因突变或融合，查PD-L1表达水平；

2.脑MRI平扫+增强；

3.化疗±贝伐单抗；

4.动态观察CEA等变化帮助疗效评估。

例6（神经外科住院）

李SL，女，61岁，头晕伴恶心、呕吐半月。MRI提示颅脑多发转移瘤，胸部CT发现左肺占位。

CEA8.85ng/ml，CA:U/ml，CY21-1:13ng/ml。

会诊意见：

考虑肺癌脑转移。

1.肺穿刺活检明确病理，必要时行NSCLC的8基因检测；

2.脑部放疗及全身治疗（化疗、靶向治疗、安维汀）；

3.对症支持治疗。

河南省肺癌多学科会诊

肿瘤精准医学综合门诊会诊

地点：医院河医院区(老院区)门诊10层会诊室

时间：每周4下午，14:30开始

现场会诊预约：电话，1833700