外科笔记肺癌

一、病因

病因不明，有以下致病因素：吸烟（最重要）、大气污染、职业接触、饮食因素、遗传易感性、基因变异等。

二、病理

1.病理组织学分类

2.转移

（1）直接扩散

（2）淋巴转移

最常见的扩散途径，小细胞癌在早期即可经淋巴转移。

（3）血行转移

肺癌最常见的远处转移部位是骨、脑、肝、肾上腺。

三、临床表现

1.早期

早期无明显症状，随着肿瘤进展出现不同症状。

临床常见症状：咳嗽（最常见）、血痰、胸痛、发热、气促。

2.局部晚期肺癌压迫或侵犯邻近器官

（1）膈神经

同侧膈肌麻痹。

（2）喉返神经

声带麻痹，声音嘶哑。

（3）上腔静脉

上腔静脉梗阻综合征。

（4）胸膜

胸膜腔积液，导致气促；侵犯胸膜及胸壁，引起持续性剧烈胸痛。

（5）纵膈

压迫食管，吞咽困难。

（6）肺上沟瘤（Pancoast瘤）

侵入纵膈和压迫位于胸廓入口的器官或组织，引起相关症状，如颈交感神经综合征（Horner综合征）。

3.远处转移

（1）脑转移

头痛、恶心或其他的精神系统症状和体征。

（2）骨转移

骨痛、血液碱性磷酸酶或血钙升高。

（3）肝转移

右上腹疼、肝大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高。

（4）皮下转移

皮下结节。

4.副瘤综合征

骨关节病综合征（杵状指、骨关节痛、骨膜增生等）、Cushing综合征、Lambet-Eaton综合征、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等。

四、诊断和鉴别诊断

1.影像学诊断

（1）胸部X线正侧位片

常用的筛查方法，可发现大部分肺内病灶。

（2）CT

可显示病灶的局部影像特征，还可评估肿瘤范围、肿瘤与邻近器官关系、淋巴结转移情况，是发现早期肺癌最有效手段。

（3）PET

是肺癌定性诊断和分期最好、最准确的无创检查。

（4）其他检查

MRI、超声检查、骨扫描。

确诊：中央型首选支气管镜+活检，周围型首选经皮穿刺活检

2.病理学检查

痰细胞学检查、支气管镜检查、支气管内超声引导针吸活检术、纵膈镜检查、经胸壁针吸细胞学或组织学检查、胸腔积液检查、转移病灶活检、胸腔镜检查。

3.TNM定义

（1）原发肿瘤T

Tx：不能评价。

T0：没有原发肿瘤。

Tis：原位癌。

T1、T2、T3、T4见下表：

（2）区域淋巴结N

Nx：不能评价。

N0：没有区域淋巴结转移。

N1：同侧支气管周围淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结和肺内淋巴结转移，包括原发肿瘤的直接侵犯。

N2：同侧纵膈和（或）隆突下淋巴结转移。

N3：对侧纵膈、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移。

（3）远处转移M

M0：没有远处转移。

M1：有远处转移。

M1a对侧肺叶出现的肿瘤结节；胸膜结节或恶性胸腔积液或恶性心包积液。

M1b远处器官转移。

4.肺癌分期

（1）隐匿性癌

原发肿瘤不能评价，且无区域淋巴结转移、无远处转移（TxN0M0）。

（2）0期

原位癌，且无区域淋巴结转移、无远处转移（TisN0M0）。

（3）Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期见下表

5.鉴别诊断

肺结核、肺部炎症、肺部其他肿瘤

五、治疗方法

1.手术治疗

（1）手术治疗适应症

Ⅰ、Ⅱ期和部分经过选择的ⅢA期的非小细胞癌。

（2）可考虑在化疗/放疗后进行手术

明确有纵膈淋巴结（N2）转移。

（3）手术不列为主要治疗手段

ⅢB、Ⅳ期。

2.放射治疗

（1）有纵膈淋巴结转移的肺癌，全剂量放射治疗联合化疗是主要治疗模式。

（2）有远处转移的肺癌，仅用于对症治疗，是姑息治疗方法。

（3）对于早期肺癌患者、因高龄或心肺等重要器官不能耐受手术者，是局部治疗手段。

（4）敏感度：小细胞癌鳞癌腺癌。

3.化学治疗

（1）类型

新辅助化疗（术前化疗）、辅助化疗（术后化疗）、系统化疗。

（2）药物

标准化疗方案：两药联合。

特殊情况：根据患者情况具体选择，身体耐受差可单药化疗。

（3）疗程

辅助化疗：4个周期。

系统化疗：6个周期。

4.靶向治疗

针对肿瘤特有的基因异常进行的治疗。

5.其他治疗

中医中药治疗、免疫治疗。

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