肺癌伴骨转移患者疼痛治疗体会

肺癌伴骨转移患者疼痛治疗体会

病例基本资料

患者李某某，男，68岁，因“腰部不适伴疼痛进行加重2月余”收住入院，入院查体：T36.8，P18次/分，R76次/分，BP/90mmHg，一般情况尚可，神智清，全身浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，双肺呼吸间清，未闻及罗音，心律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，双下肢无浮肿，腰椎有多发叩击痛，病理反射未引出。KPS评分80分。入院生化检查：CEA46.23ng/ml(3.5ng/ml),CA.64u/ml(35u/ml)、CA.6u/ml(39u/ml),CA.27u/ml(25u/ml),AFP2.18ng/ml,血常规，肝肾功能正常。影像检查：颈胸部上腹CT及MRI检查示右上肺癌伴纵隔淋巴结转移、腰4椎体转移。全身ECT检查示第4腰椎放射性浓聚异常，第4腰椎骨转移可能。肺穿刺细胞学及病理检查示右肺低分化癌，倾向腺癌。检查入院诊断：右上肺癌伴伴纵隔淋巴细转移及骨转移。

基本治疗经过

患者先于我院放疗科住院期间给予6-MV-X线（腰3、4、5）：DT24GY/8f/9d治疗，同时辅以对症处理，针对骨转移使用帕米膦酸二钠药物，整个治疗顺利，患者腰部疼痛症状明显好转。随后，患者转入我院内科，CT检查示：右上肺肿块增大，纵隔淋巴结转移灶均较前增大，腰4椎体转移与先前比较无变化。MRI示：颅内未见转移灶。排除化疗禁忌。给予DP方案（DOC60mgd1、8+PDD80mgd1、60mgd8）进行四个周期化疗，化疗期间使用双膦酸盐。复查CT提示肿瘤有进展，考虑调整化疗方案给予PEM+洛铂方案（PEM1.0d1+洛铂30mgd1q3w）进行2周期治疗，同时给予双膦酸盐、止吐、免疫扶正等对症治疗化疗结束后复查病情稳定。

疼痛处理过程

在镇痛药物的使用方面，在前四个周期化疗期间，初期使用吗啡即释片快速滴定，疼痛控制满意后，等效换用长效阿片类药物奥施康定10mgq12h进行控制，疼痛控制理想，NRS疼痛评分3分且药物的剂量稳定。出院患者一直在门诊使用镇痛药物，总体效果满意，但患者的镇痛药物使用呈现一个增量的趋势，奥施康定剂量维持在80mgq12h，并合用NSAIDS类药物如塞来昔布，在镇痛药物使用的早期有恶心、呕吐等不良反应，随着药物使用周期的延长，出现不同程度的便秘症状，通过使用胃复安、莫沙比利、比沙可啶以及乳果糖等药物，不良反应明显减轻，确保镇痛药物的顺利使用。

病例治疗体会

癌症发生转移是恶性肿瘤疾病进展的晚期阶段的常见表现。本例为肺癌伴纵隔淋巴结及骨转移患者，患者出现疼痛症状，一般疼痛程度较重，会严重干扰患者的生活能力，影响患者的生活质量，其疼痛处理属难治性癌痛治疗，应考虑采取综合治疗策略，这样才能取得满意的效果。

首先，抗肿瘤治疗是基础。骨转移多为全身性肿瘤转移的局部表现，针对肿瘤的全身性治疗应成为治疗和控制肿瘤的主要选择。临床医师和患者必须清醒地认识到，骨转移疼痛是恶性肿瘤进展所产生的，只有全身抗肿瘤治疗有效，疼痛才能得到根本性控制。

本例患者经过放射治疗、化疗等基础性抗肿瘤处理以及降低骨转移患者骨相关事件发生的双膦酸盐等药物的使用后，使患者病情得到了有效控制，这为进一步控制癌痛，取得长期稳定的效果，奠定了基础。双膦酸盐药物的早期、长期使用，有效延缓转移性骨转移的骨破坏，减轻骨痛产生，局部放射治疗对于转移性骨痛应该是一种比较好且可靠的方法，值得优先考虑，多种治疗方法配合使用，治疗效果良好，如果只考虑使用镇痛药物止痛，往往不一定能取得满意的效果。

其次，癌痛患者的疼痛评估是关键。癌痛评估主要包括癌痛的性质及程度两大方面。目前多把癌痛分为躯体痛、内脏痛、神经病理性痛三类。往往癌症患者的疼痛多为混合性。癌痛程度评估相对简单，但应注意对老年患者的评估。骨转移疼痛常包括骨转移局部损伤的钝痛、骨转移部位结构改变导致的神经压迫痛、病理性骨折导致的疼痛，由于这几种疼痛的处理方式不同，因此进行详尽的疼痛评估就显得尤为重要。　

本例患者肺癌伴纵隔淋巴结转移及骨转移，其疼痛性质我们考虑为混合性疼痛，肺部占位引起的内脏疼痛，骨转移引起的躯体性疼痛以及对腰椎神经的可能侵犯引起的疼痛都有可能存在，控制这一类型的疼痛，相对要难、复杂，因为病情相对不稳，所以疼痛控制的效果也不稳定，病人有可能有反复，有加重的趋势。在治疗过程中，通过反复评估的手段，可以帮助医生了解患者的镇痛效果，也便于医生及时调整药物剂量。

最后，药物的不良反应问题。在考虑良好镇痛效果的同时，老年癌痛患者在阿片类药物使用后的不良反应要引起高度重视。老年癌痛患者(≥60岁)药物不良反应发生率也高于非老年癌痛患者(60岁)，便秘在不良反应中仍呈现高比例，且还会持续存在于阿片类药物止痛治疗的全过程，临床上，对不良反应处理不好，常常是老年癌痛治疗失败的主要原因之一。我曾经对老年癌痛患者使用阿片类药物的不良反应情况也做过一些调查，在调查中，发现出现呼吸抑制的情况非常少见，其他不良反应如便秘（37%），恶心呕吐（16%），排尿困难（11%），嗜睡（5%）及瘙痒、精神症状（7%）因此,防治阿片类药物的不良反应应与老年癌痛治疗放在同等的位置。进行必要的认知干预，纠正患者认识上的误区，帮助患者调整生活方式及饮食结构，指导患者规范用药，同时针对可能出现的不良反应采取干预措施，如预防性使用防止消化道反应的药物，最大限度防范或减轻不良反应，确保治疗的长期性和有效性。

以上是我粗浅的治疗体会，敬请各位专家、同仁批评指导。谢谢！

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