肺癌脑转移后怎样治疗有质量
2016-12-9 来源：本站原创 浏览次数：次肺癌脑转移后怎样治疗有质量
一个残酷的事实：20%~40%的恶性肿瘤患者会出现脑转移，其中肺癌脑转移占所有脑转移的50%。肺癌发生脑转移的概率最高可达65%，其中90%以上是脑实质转移，37%~50%为单发。
对于脑转移患者有多个预后分类系统，应用最广泛的是年斯佩尔杜托（Sperduto）等在综合分析肿瘤放射治疗协作组（RTOG）的多项研究结果后提出的分级预后评估（GradedPrognosticAssessment，GPA）系统。基于不同原发肿瘤脑转移的差异，该学者又进一步提出了诊断特异性GPA（diagnosis-specificGPA，DS-GPA）（表），预后指标同GPA，评分为4分者预后最好，0分者预后最差。
DS-GPA评分系统可以辅助临床医师对肺癌脑转移患者进行预后评估。对GPA评分高的患者可给予以积极的局部治疗（如手术、立体定向放射治疗），对GPA评分低的患者仅考虑予以姑息治疗[如全脑放疗（WBRT）、激素或最佳支持治疗]。
本文将主要介绍全脑放疗、立体定向放射外科（SRS俗称“刀”）和脑膜转移的放疗。
全脑放疗（WBRT）
一直以来，WBRT被公认为脑转移患者的标准治疗手段。目前，30Gy/10次/2周的方案可作为大部分脑转移患者的治疗标准，美国国立综合癌症网络（NCCN）指南推荐37.5Gy/15次/3周的分割方案。对于预后较好的脑转移患者，考虑予以高剂量方案（40Gy/20次/4周）；对预后较差者（如多发转移、老年患者），可考虑予以短疗程方案（20Gy/5次/1周），但初诊脑转移且未行全身治疗的患者不建议行短疗程WBRT。
截至目前，尚未有报道肺癌脑转移不同的WBRT分割方案对疗效的影响差异，关键看临床医生对患者病情的把握。
（医院放疗科调强治疗效果图）
随着药物治疗的快速进展，已有多项Ⅲ期随机临床研究正在开展，目的是证实多种靶向治疗药物小分子化疗药物（替莫唑胺）在联合全脑放疗时对患者的生存及生活质量的优势。年在美国放射肿瘤学会（ASTRO）年会上报道了靶向药物治疗年代肺癌脑转移患者生存的大样本数据，肺癌脑转移患者的中位生存期从-年的7.1个月延长至-年的12.3个月，并且患者的日常生活质量也得到了明显的改善。
随着脑转移患者的生存时间延长，临床医师注意到全脑放疗（WBRT）治疗后患者出现神经认知功能的损伤，这与海马回损伤有关。威斯康辛州学者最早探索了保护海马结构的照射技术，分别利用螺旋断层放疗系统（TOMO）和适形调强放疗（IMRT）照射全脑，发现TOMO和IMRT可以将海马接受的最大照射剂量减少到12.8Gy和15.3Gy，平均剂量减少到5.5Gy和7.8Gy。鉴于调强放疗技术能很好地保护海马功能，更好的提高患者的生活质量，建议患者在可以选条件下选择调强技术进行全脑放疗。
立体定向放射外科（SRS）
循证医学Ⅰ类证据显示，对于KPS评分≥70的患者，SRS联合WBRT治疗较单纯WBRT治疗可以提高颅内局部控制（80%以上），同时改善单发脑转移患者的生存，而对于2~3个脑转移患者是否有生存获益仍有待进一步研究。
循证医学Ⅱ类证据显示，对于1~4个脑转移患者，单独SRS治疗较SRS联合WBRT治疗两者生存无明显差异，而联合治疗较单纯SRS治疗可降低颅内复发率和颅内治疗病灶外复发率。因此，目前现有的研究结果
建议：临床医师仔细评估患者病情，KPS评分，合并的其他疾病等等，对于预计生存时间长，原发灶已切除无局部复发的，颅内转移病灶少于4个的患者，在全脑放疗的基础上有选择的进行立体定向放射治疗，可以让患者获得更长的生存期，更好的生活质量。
脑膜转移的放疗
约5%的肿瘤患者会发生脑膜转移，其中乳腺癌和肺癌为主要原发灶。脑膜转移整体预后较差，一般中位生存＜5个月。
临床上将脑膜转移分为高危组和低危组，高危组包括KPS低、多发严重神经功能缺损、全身广泛病变且无有效治疗、颅内病变巨大以及出现癌性脑膜炎相关脑白质病。低危组的KPS评分高、无主要神经功能缺损、全身病变控制以及有效的全身治疗。
对于高危患者，建议支持治疗，伴发颅内症状时可考虑局部转移部位姑息放疗。对于低危患者，可行鞘内注射化疗，同时对实性颅内病变予以放疗，可以有效改善颅内压迫症状。
总之，随着放疗技术的不断更新发展，有效药物的不断更新进展，肺癌脑转移患者生存期已经明显延长了几倍，生存质量也得到了明显的改善。部分患者在有效的治疗后获得了长期生存，这是广大患者及家属的福音。在肺癌脑转移的治疗中如何更好发挥放疗及辅助药物的作用，给患者带来更大的希望更好的疗效值得每个肿瘤放疗医师不断的探索。
以医院张烨王绿化教授在此表示感谢。
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