III期非小细胞肺癌放疗剂量提升带来生存
2017-6-25 来源：本站原创 浏览次数：次III期非小细胞肺癌放疗剂量提升带来生存获益——
美国国家癌症数据库的研究
翻译曹峰张萍审校王军
单位医院
文献来源：ImprovedsurvivalwithdoseescalatedradiotherapyinStageIIInon-smallcelllungcancer:AnalysisoftheNationalCancerDataBase
J.V.Brower1,etal.AnnalsofOncologyAdvanceAccesspublishedAugust8,
同步放化疗已成为局部晚期不可手术非小细胞肺癌的标准治疗方案。其中放疗剂量的初步确立是20世纪80年代RTOG研究，该研究显示60Gy的照射剂量较40Gy及50Gy的局控及生存均有明显优势，从而确立了60Gy作为放疗的标准剂量。随着放疗技术的进步，3DCRT以及IMRT的普遍应用，使得提高肿瘤局部照射剂量的同时更好的保护周围正常组织成为可能，从而开启了多项局部晚期非小细胞肺癌照射剂量提升的研究。NCCTG和RTOG两项研究，分别将胸部照射剂量定在78Gy及80.5Gy，但均因毒副反应大将剂量降至74Gy。基于以上的研究，RTOG将与60Gy标准剂量的对比定于74Gy。RTOG试验纳入了例III期非小细胞肺癌（NSCLC）患者，比较了高剂量（74Gy）和标准剂量（60Gy）放疗，所有的患者接受紫杉醇和卡铂化疗。这项研究同时把病人随机分配接受靶向药物西妥昔单抗治疗。74Gy组与60Gy组中位生存时间分别是20.3和28.7个月（P=0.），74Gy组较60Gy在无进展生存及局控方面均无获益（P=0.12，P=0.13），研究提前终止了高剂量照射组的继续纳入。
74Gy照射与60Gy之间的剂量梯度仍较大，这项来自美国国家癌症数据库的回顾性研究主要是为了明确放疗剂量的适当提升是否能为III期非小细胞癌患者带来生存获益。研究共分析了2年至年间例III期非小细胞肺癌患者，入排标准见图1。研究显示随着放射剂量的提升，中位生存时间59.4-60Gy组为18.8个月，61Gy-69Gy组为19.8个月，而≥70Gy组为21.6个月，组间差异显著（P＜0.，表1）。为进一步明确剂量差别对生存的影响，将不同剂量（59.4Gy~85Gy）分为7个组，分析发现，66Gy组、70Gy组及≥71Gy组均较59.4-60Gy组生存明显获益，但70Gy组及≥71Gy组较66Gy组生存并无明显优势（图2-5）。
图1研究流程图
图2不同放疗剂量的总生存曲线（59.4-60Gyvs66Gy）
图3不同放疗剂量的总生存曲线（59.4-60Gyvs70Gy）
图4不同放疗剂量的总生存曲线（59.4-60Gyvs71-85Gy）
图5不同放疗剂量的总生存曲线（66Gyvs70Gy）
表1不同剂量组中位生存时间比较
59.4-60Gy
61Gy-69Gy
≥70Gy
P
中位生存时间（月）
18.8
19.8
21.6
＜0.
表2总生存单因素分析结果（剂量）
剂量（Gy）
HR
95%CI
P值
66vs59.4-60
0.9
0.86-0.94
＜0.
70vs59.4-60
0.86
0.82-0.90
＜0.
≥71vs59.4-60
0.88
0.83-0.93
＜0.
70vs66
0.95
0.91-1.00
0.
≥71vs66
0.97
0.91-1.04
0.
从RTOG研究确立了不可手术非小细胞肺癌放疗60Gy标准剂量，其后大量剂量递增研究尝试使用各种方式提高肿瘤放疗剂量，结果显示高剂量的放射治疗可能带来进一步的生存优势，但在RTOG研究中，提高放疗剂量（60Gyvs74Gy）不仅未能显示出生存优势，反而表现出更差的生存，较高的放疗剂量及西妥昔单抗的介入未能带来生存获益，学者们也都在积极进行进一步的深入原因分析，缺陷之一可能在于该研究对比的两种剂量差距较大，忽略了60Gy与74Gy之间的剂量可能带来的生存获益。本研究将放疗剂量分组细化，结果显示将放疗剂量提升到66-70Gy生存率提高最明显。但该研究本身也存在许多局限性，首先为回顾性研究，其次文章缺乏关于肿瘤及淋巴结情况的具体数据，此外未评价治疗相关毒副反应及局控率，也未提供放射治疗中剂量体积直方图等具体数据等等。总之，不能仅仅因为RTOG将剂量提升到74Gy生存没有获益便否定剂量提升有可能带来的生存提高，同时我们也应认识到有限的剂量提高并不能从本质上克服放射抗拒，更应注意高剂量照射导致放射性损伤增加，甚至造成生存减少的可能。目前亟需通过更好的研究设计，筛选出真正能从放射治疗获益的人群，努力避免照射剂量不足损失了生存获益，更应防止剂量过高加重放疗毒性反应。理想的放疗剂量仍是我们一直想要解决却最终悬而未决的问题，需要更多的前瞻性临床研究去证实。
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