肺磨玻璃结节手术策略研究进展

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医院胸外科王长春综述

陈奇勋主任审校

范云教授组稿

肺癌居全球癌症发病率和死亡率之首，NSCLC占所有肺恶性肿瘤的80%。随着高分辨CT设备的发展，越来越多的周围型小肺癌被检出。然而，对于影像学表现为≤2cm肺结节的恶性概率判断以及恶性结节的手术方式尚无定论。本文拟对肺磨玻璃结节恶性概率判断及手术策略进行综述。

01

肺GGO恶性概率的判断

在实际工作中，我们所遇到的≤2cm的肺GGO的良恶性常常难以确定，这通常包括局灶间质性纤维化、炎症、肺内出血、肺内淋巴结、不典型腺瘤样增生（AAH）、原位腺癌（AIS）、微浸润癌（MIA）、贴壁生长为主型浸润性癌（LPA）。

NELSON筛查试验得出结论：小结节(体积mm3或直径5mm)对肺癌不具有预测性。大结节(≥mm3或≥10mm)有必要立即进行诊断性评估。容量倍增时间评估仅适合于中等大小的结节(体积～mm3或直径5～10mm)。肿瘤倍增时间＜天的结节恶性概率是26.5%，倍增时间介于～天的结节恶性概率是10.7%，倍增时间介于～天的结节恶性概率是6.6%，倍增时间介于～天之间的结节恶性概率是4.0%。

文献可查阅到的肺癌预测模型有25个，大部分出现在最近5年，这些模型包括了不同的风险因子组合来预测受检者发展成肺癌或死于肺癌的可能性。然而，实验性证据表明，还很难说哪一个模型是使受检者获益的理想模型，最常用的是美国Mayo肺癌预测模型。版中国肺结节诊治指南中把恶性可能性大于65%的结节定义为高风险结节，即可疑恶性结节。该版中的恶性概率采用了Mayo肺癌预测模型。在模型和危险因素中包含了毛刺征、支气管征、分叶征等主观阅片因素。版中国肺部结节诊治指南则简化了风险分级。该版未采用Mayo模型，将肺结节分为实性结节、部分实性结节和磨玻璃结节，高风险结节包括：直径大于15mm，或直径8～15mm且表现出恶性CT征象的实性结节，以及直径大于8mm的部分实性结节。目前肺磨玻璃结节的定义：在高分辨CT扫描下，模糊不透明的而又不遮盖背景支气管结构和血管的结节。从定义可以看出，肺磨玻璃结节系主观判断，这导致放射科医生对肺结节分类的不一致率达36.4%，其中88.7%与实性成分的大小有关。这些不一致的阅片报告中的2/3导致潜在的处理方式不同。

02

肺结节影像特征与病理的关系

腺癌和与上皮内瘤变的CT值界限：Ikeda,K做了一项CT值与肺恶性结节的前瞻性研究：38例≤3cm的GGO进行HRCT扫描，三维重建后计算GGO的平均CT值。结论：平均CT值-HU是鉴别腺癌和BAC的临界值。

侵袭性腺癌与非侵袭性腺癌的C/T比值分界点：JCOG所定义的非侵袭性肿瘤为：没有淋巴结转移、血管侵犯或淋巴管侵犯的肺腺癌。SuzukiK(JCOG)前瞻性多中心临床研究，入组所有患者均采用肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术。同时使用C/T、TDR、VE，以病理报告为参照，C/T切点值取0.5，评估影像诊断非侵袭性腺癌的特异性。建议针对≤2cm的结节采用C/T切点值0.25作为侵袭性与非侵袭性肺腺癌的分界点。但是该研究组在年补充发表研究结果，采用5年OS和RFS作为研究终点，再次评估合理的C/T切点值。结果，针对≤3cm结节，当C/T值取50%时，两组OS和RFS均存在统计学差异，为非侵袭性肿瘤的合理切点值。

GGO成分比率与淋巴结转移的关系：Nakata研究了GGO成分比率与淋巴结转移的相关性，发现GGO成分占50%以上(typeI/II)的肿瘤未发现淋巴结转。GGO成分占10%～49%(typeIII)的患者中20%出现淋巴结转移。GGO成分少于10%(typeIV)的患者中24.4%出现淋巴结转移。GGO成分占50%以上的肿瘤中未出现血管浸润。

03

肺结节的肺切除范围和淋巴结清扫范围

肺切除范围：Tsutani回顾了例GGO为主型的NSCLC，肺叶切除、肺段切除和楔形切除未出现生存差异。建议T1a行楔形切除，T1b行肺段切除。Sato分析了＜2cm的肺癌的预后。样本量例。GGO为主型的患者未出现淋巴结转移，随访过程未见复发。实性结节和实性部分＞50%的混合GGO可能会出现淋巴结转移，结论：GGO为主型的可行亚肺叶切除，而后者需行肺叶切除。Sakurai分析了＜1cm的肺结节，入组例，按术前高分辨CT（HRCT）分四型：1型：纯GGO，2型：GGO比例大于50%的部分实性GGO；3型：GGO比例小于50%的部分实性GGO；4型：实性结节。结果：1～3型未见淋巴结转移，10%的4型淋巴结阳性。5年生存分别是1型和2型%、3型98%，4型88%。结论：1～3型的可认为是早期肺癌，亚肺叶切除可能达到治愈效果。

纵隔淋巴结清扫范围：纯GGO似乎不会出现淋巴结转移，不必行纵隔淋巴结清扫术。

GGO成分≥50%的混合GGO以及实性部分小于5mm的混合GGO似乎也不会出现淋巴结转移，无需纵隔淋巴结清扫。Moon评估临床T1N0的NSCLC的纵隔淋巴结切除的必要性。得出结论：对于＜3cm的GGO为主型的临床N0的NSCLC来说，纵隔淋巴结评估没有必要。因为这种类型的肿瘤不会出现病理学分期上调。

GGO成分＜50%的混合GGO以及纯实性结节可能出现淋巴结转移，应该行纵隔淋巴结清扫术。Hattori分析了在8—年的例肺结节，认为纯实性结节淋巴结转移率27%。Hida分析44例混合GGO的手术方式。GGO＞75%可行楔形切除；GGO＜75%需行肺段切除；右上肺叶和左上肺固有段切除者下纵隔淋巴结不必清扫；下叶切除者如果下纵隔淋巴结无转移，则上纵隔淋巴结不必清扫。

04

肺结节的手术时机

医院发文总结例肺结节的自然病程：纯GGO进展中位时间7年，进展为实性中位时间9年，进展为改变分期12年；部分实性结节进展中位时间3年，进展为实性中位时间3年，进展为改变分期9年。对于纯GGO有足够的时间来观察，为避免不必要的手术，采用“FleischnerSociety肺结节管理指南（版）”或“中国肺部结节分类、诊断与治疗指南”是合适的。

总

结

综上所述，目前肺磨玻璃结节的外科手术策略，包括肺切除范围和淋巴结清扫范围，总结如下表：

注：亚肺叶切除包括肺段切除和肺楔形切除；参考文献a；b；c1；c2；d。

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陈奇勋主任

胸外科主任，主任医师，毕业于浙江大学医学院（原浙江医科大学），年参加工作。年美国亚利桑那大学癌症中心进修学习。目前，担任浙江省医师协会胸外科分会副会长兼总干事，浙江省医学会心胸外科分会常委，浙江省抗癌协会食管癌专业委员会候任主委。

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王长春

副主任医师，0年毕业于武汉大学医学部，现浙江大学博士在读。年入围中华医学会胸腔镜手术南中国区决赛(肺癌组)，获“AwardofGreatPotential”奖；年入围中国医师协会胸腔镜手术(食管癌组)决赛，获浙江赛区第一名，华东区第二名。入围AME胸腔镜食管癌根治术全国现场总决赛，以第四名进入AnnalsofCardiothoracicSurgery终审。主持省自然基金及卫生厅课题各一项。发表论文10余篇。

医院胸外科简介

医院胸外科技术力量雄厚，在省内享有较高的知名度，系浙江省医学会胸心外科分会及医师协会胸外科分会主委所在单位，拥有博士后流动站。全科两个半病区，张床位，现在岗医师32名，其中博士生导师1名，主任医师6名，副主任医师8名，博士7名，硕士17名。食管癌和肺癌的医院前列，食管癌年手术量余例，肺癌年手术量0余例，其中肺癌手术80%在胸腔镜下完成。4年至今，主持课题总数30项，其中省部级7项，国家级6项。年以来，发表SCI论文90余篇。8年开始招收硕士研究生，目前共毕业硕士研究生近30名，三名博士后已出站，4名博士在研。

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