肺癌小样本取材相关问题的中国专家共识【一
2016-11-26 来源：本站原创 浏览次数：次肺癌小样本取材相关问题的中国专家共识【一
肺癌小样本取材相关问题的中国专家共识
作者及来源
中华医学会呼吸病学分会、中国肺癌防治联盟
中华内科杂志,,55(05):-.
肺癌是全球范围内发病率和病死率最高的恶性肿瘤。75%的肺癌患者在初诊时已是中晚期，无法进行手术根治[1]。对晚期肺癌患者，应尽可能采用微创方法确立诊断并进行准确病理诊断、分子分型及分期，以指导下一步治疗。近80%的中晚期肺癌患者是通过小样本活检组织来确诊[2]。目前，肺癌治疗已进入精准治疗时代，方案及药物的选择是根据其组织学亚型和分子学检测结果共同制定的。因此，获得足量、优质的样本，以进行准确的组织学和分子学诊断非常必要，这需要多学科密切协作。此外，还可对部分已确诊的肺癌患者进行再次活检或多部位活检，以明确其病情演变及分子学改变。
基于目前对肺癌患者小样本取材的广泛认同，以及开展肺癌精准治疗的临床需要，国内相关领域专家经过多次研究讨论，在充分借鉴国内外相关研究成果及专家诊治经验基础上，最终形成了我国肺癌小样本取材相关问题的专家共识(以下简称共识)，旨在提高我国肺部肿瘤诊疗医护人员对小样本取材重要性的认识，规范临床采用经支气管镜或经皮肺穿刺活检等肺部取材方式的操作流程，在显著提高取材效率与样本质量的基础上，降低各类并发症的发生，促进各项相关技术在国内的推广与普及，推进我国肺癌微创诊断及精准治疗与国际接轨，以提高肺癌早期诊断率，改善中晚期患者治疗效果与预后，造福于患者。
根据取材方法不同，本共识针对经支气管镜取样技术，包括支气管肺泡灌洗术、经支气管腔内活检技术、常规及支气管腔内超声(endobronchialultrasound,EBUS)引导下的经支气管针吸活检(transbronchialneedleaspiration,TBNA)，以及经皮肺穿刺活检等几项关键技术，采用问答形式，对临床实际操作中常见的关键性的问题进行分类解答。
一、支气管肺泡灌洗(bronchoalveolarlavage,BAL)
BAL是一种经支气管镜取样技术，其目的是获取远端呼吸道及肺泡腔内的细胞、吸入性颗粒、感染性病原体及其他溶质，以进行分析和疾病诊断，具有操作简单、患者耐受性好的优点。最佳的部位选择、正确的操作技术、合适的支气管肺泡灌洗液(BALF)运送及处理方法等，均会提高对BAL结果的分析与解读。
11．BAL部位如何选择？
常规BAL通常在右肺中叶或左肺舌叶进行，因这两个部位支气管镜容易嵌入，且BALF回收率及细胞数较肺下叶高20%左右[3]。但无论是弥漫性肺疾病，还是局灶性肺部病变，首先推荐根据影像学(主要是CT)表现选择BAL的操作部位。一般来讲，肺泡磨玻璃阴影、多数结节或占位性病灶所在叶段，或是间质性病变，如网格状阴影等较明显区域是最为合适的部位。BAL操作前6周内的高分辨率CT影像是较为理想的参考依据[4]。
22．BAL次数与BALF总量多少合适？
一般使用20ml或60ml的注射器灌注37℃左右(或室温)的0.9%无菌氯化钠溶液(0.9%NaCl)，推荐灌注3～5次，总量一般为～ml[4]。液体量小于ml时可能增加支气管脱落物的污染风险，导致BALF中含有过多的支气管灌洗成分。
33.BALF回收率应为多少？
一般情况下，肺中叶或舌叶的BALF回收率约为灌入量的40%～70%，肺下叶或其他肺叶至少为30%以上[3,4]。研究表明，如BALF总回收量小于灌洗液总容量的10%，可能导致BALF中细胞分类计数偏差；若BALF回收量不足5%，则对BALF的分析结果不可信，应视为操作失败，需立即停止灌洗，以免大量液体潴留于肺内。用于BALF细胞分类计数的回收液一般需达到10～20ml，最少为5ml[4]。
44．如何获得理想的BALF回收率？
支气管镜应嵌紧支气管开口处，以免液体外漏。每次灌注液体后，随即用注射器负压吸引回收，也可直接通过支气管镜吸引至无菌容器中。吸引可导致气道塌陷和气道黏膜的损伤，引起BALF回收量减少，出血则可改变BALF的性状，因此吸引时负压的压力不能过大、过猛。最佳吸力应由操作者在可视情况下控制，一般以25～mmHg(1mmHg＝0.kPa)的负压为宜[3,4]。
55．获得BALF后如何转运？
尽量在1h内将BALF送检。(1)新鲜的BALF可直接用于实验室检测；(2)如果转运时间超过30min，应在4℃条件下(置于冰上)转运；(3)若转运时间超过1h，建议先将BALF进行低速离心(～g，10min)，保持细胞完整性，然后将细胞沉渣重新悬浮于特定的细胞培养液中(MEM＋25mmol/LHEPES或RPMI＋25mmol/LHEPES)，4℃保存，24h内进行检测；(4)若无离心条件，可将MEM或RPMI加入灌洗液中，4℃保存，12h内检测。BALF不可冷冻或用干冰转运[4]。
66．BALF检测前如何处理？
推荐BALF处理步骤：(1)先用棉纱布或尼龙网眼对BALF进行过滤，以减少支气管黏膜及上皮细胞污染；必要时可使用二硫苏糖醇化解残存的少量黏液；(2)测量BALF总体积；(3)g离心10min；(4)将离心后的BALF上清液冷冻保存以供后续分析[3,4,5]。
77．常见BALF细胞分类计数异常如何界定？
(1)对BALF进行细胞分类计数需经细胞离心和染色(Wrighe－Giemsa或May－Grunwald－Giemsa法)后进行，每次至少需要计数个细胞。(2)健康非吸烟成人的BALF细胞分类参考值：肺泡巨噬细胞85%，淋巴细胞10%～15%(CD4＋/CD8＋＝0.9～2.5)，中性粒细胞≤3%，嗜酸性粒细胞≤1%，鳞状上皮细胞/纤毛柱状上皮细胞≤5%。如果BALF中淋巴细胞比例超过15%，中性粒细胞比例超过3%，嗜酸性粒细胞比例超过1%，或肥大细胞比例超过0.5%，分别提示可能存在相关疾病。(3)若BALF中存在鳞状上皮细胞，提示可能被上呼吸道分泌物污染；若出现大量支气管上皮细胞，提示BALF并非来自远端气腔[4]。
二、经支气管镜活检
11．行经支气管镜腔内活检时，组织取材量多少为宜？
对支气管腔内可视病灶，进行3～4次活检可显著提高诊断阳性率(达70%～90%)，但继续增加活检次数，诊断阳性率不会再随之增加[6]。也有报道认为，对中央型病灶应取5次活检，以获得理想的诊断率[7]及更为精确的亚分型诊断及分子学检测结果。我们建议，若无快速现场评估(rapidon－siteevaluation,ROSE)，在病情允许的情况下，至少行3～4次活检，以保证所得肺组织样本能够进行病理及分型诊断，剩余样本可适当保存，以供额外的分子学诊断等用途[8]。
22．对肺部周围型病灶，如何选择合适的活检工具？
对肺部周围型病灶，与活检钳活检及支气管刷检相比，X线透视下经支气管针吸活检对恶性肿瘤的诊断具有更好的敏感性。另外，多种活检方法联合应用的诊断效能要优于单一的活检方法。针吸活检在恶性肿瘤中的诊断效能最高，而活检钳活检在良性病变中的诊断效能最高，两者联合应用可能是最优方案[3]。
33．现有经气道导引定位技术在肺外周病灶取材中的价值如何？
目前，经气道诊断肺外周病灶的导引技术主要包括X线引导、虚拟导航、电磁导航、径向超声及超细支气管镜。相对于传统经支气管肺内病灶活检技术，应用导引技术可明显提高诊断的阳性率。文献报道，单一导引设备的诊断率约为70%[9]，联合多种导引设备的诊断率高于单一导引设备[9,10,11]。临床应用较多的是电磁导航或虚拟导航联合径向超声导引下的肺部活检[12,13]。由于电磁导航的引导鞘价格高昂，而较细或超细支气管镜可部分代替引导鞘定位功能，因此，也可使用较细或超细支气管镜联合径向超声引导[14,15,16]。在普通光镜的基础上结合荧光/窄谱技术，可提高活检部位的准确性[17,18]。如无先进导引设备，需仔细研读胸部CT，根据影像学图像中支气管走向及其与病灶的关系，在相应的肺段各亚支行TBLB也可提高活检成功率。
44．经支气管镜活检时，是否多种采样方法联合应用的诊断价值更高？
研究表明，一次检查中多种采样方法联合应用的诊断价值高于单一方法，如刷检、钳检、针吸、冲洗等，但哪几种联合为好，要根据病变的位置、设备条件及操作者的技术水平决定，一般以2～3种为宜，再多既耗费时间，又增加并发症的发生风险[5,19]。
55．活检钳的类型和尺寸对经支气管活检的诊断效能有无影响？
常用活检钳主要包括可活动锯齿缘鳄口活检钳、普通锯齿缘鳄口活检钳、标准型活检钳、带针椭圆形活检钳。目前尚无研究表明哪种类型活检钳在中央支气管病变活检中更具优势，甚至活检钳尺寸对气管内肿瘤活检诊断的影响也缺乏相应研究评估。因此，活检钳的选择通常取决于术者的经验和习惯。一些学者认为，大活检钳取得的组织标本较大，但是并无研究表明大活检钳可提高诊断效能[3,5]。
66．支气管刷检时，对操作技术和标本的处理有无特殊要求？
支气管刷检时常用的细胞刷有带护套和不带护套两种，在诊断效率上无明显区别。目前细胞刷分为一次性使用和可反复使用，推荐使用一次性细胞刷，以避免交叉污染和感染的发生[3]。对刷检获得的细胞学标本，也有两种处理方法，可直接涂抹到玻璃片上，也可将毛刷置于生理盐水中剧烈摇晃，将细胞洗脱于液体后，进行离心和收集。目前，尚无研究证实这两种方法的优劣。
77．对同一患者进行BAL、经支气管刷检及活检术时，操作顺序如何？
支气管镜刷检的局限性在于只能取得支气管黏膜表面的细胞标本，不能用于支气管黏膜下或壁内病变的活检取材。操作中首先使用毛刷取样，以减少血液对细胞学检查造成的影响。BAL和经支气管活检或刷检联合应用时，操作的先后顺序仍存在争论。有研究结果显示，BAL在活检/刷检前或后进行，不论对腔内可视病灶还是非可视病灶的诊断率均无明显影响；对腔内可视病灶，因BAL与刷检的诊断效能相近，选择活检联合其中一项即可；对非可视病灶，建议采取活检联合BAL取样[20]。由于BAL对肺癌的诊断率相对较低，为降低医疗成本，也有一些学者建议，可暂将BALF保留，当其他标本的检查结果为阴性时，再送检BALF。但对肺部弥漫浸润性改变的恶性肿瘤(如弥漫型肺腺癌、肺淋巴管癌病)，BAL具有较好的诊断价值[4]。
三、TBNA与EBUS－TBNA
11．对每个靶病灶需要进行几次针吸活检才能获得足量且满意的样本？
在无ROSE明确标本质量的情况下，对疑为肺癌的患者进行诊断与分期时，每个目标淋巴结或肺部结节病灶EBUS－TBNA至少3次，常规TBNA需进行至少3～4次，可使诊断率达到90%以上[21,22,23]。如要获得足够样本进行分子学检测，建议每个靶病灶进行平均4次活检[24]。7次针吸活检时达到诊断平台期，再增加针吸活检次数，对提高诊断率无帮助[25]。
22．如何选择合适的穿刺或活检工具？
21G或22G穿刺针适用于获取细胞学标本，在进行TBNA或EBUS－TBNA时，使用21G或22G穿刺针对样本的获取数量和质量，以及肺癌的诊断率差异均无统计学意义，可由操作者根据穿刺活检部位及其血供情况，酌情选用[20,26,27,28,29]。较粗的18G或19G穿刺针一般用于常规TBNA，可获得较大的核心组织样本，可能提高诊断的准确率[30]。对疑为肺癌的患者，不推荐常规使用EBUS引导下的钳夹活检；但对一些特定疾病，如淋巴瘤、肉瘤等，可采用该活检技术[21]。
33．施行TBNA或EBUS－TBNA时是否一定需要进行负压抽吸？
目前研究数据表明，是否在EBUS－TBNA时给予负压抽吸，对诊断率、获取样本数量和质量均无明显影响，因此可由术者根据操作经验自行决定[21,29,31,32]。理论上，负压抽吸可获取更多的样本量。但如在行TBNA时，抽吸出的样本呈血性，那么在同一位置的活检应不再采用负压抽吸；如超声图像提示病灶内血管显影，建议活检时不要加负压或仅使用低负压抽吸[29]。
44.施行TBNA或EBUS－TBNA时采取何种镇静或麻醉方式？
镇静包括轻度镇静、中度镇静(即清醒镇静)、深度镇静和全身麻醉。施行EBUS－TBNA时选择理想的镇静方式，有助于操作者获取理想的标本，增加患者舒适度，减少操作相关并发症发生。
有研究比较了在EBUS－TBNA操作时，采用全身麻醉或清醒镇静两种镇静方式对肺癌患者诊断的敏感性、特异性、操作时间及患者耐受性等方面，均无差异；但清醒镇静的患者发生轻度操作相关并发症的几率略高[31]。清醒镇静和深度镇静相比，对操作的各方面也无明显影响。因此建议根据患者实际情况、意愿，医院条件选择适合的方式[21,29]。
55．获取的样本是否需要特殊的处理或染色？
对TBNA样本的处理，包括细胞涂片、制作细胞团块、核心组织样本三种。一般而言，细胞学涂片可用于对肺癌进行病理学诊断。必要时可将用于ROSE的细胞涂片脱色后，用于进一步的细胞学评估、免疫组化染色或分子病理学检测[21]。细胞团块和核心组织均可用于组织学检测，且对肺癌的诊断率相同，可按照本单位病理科医师的习惯选择。在情况允许时，推荐将部分活检样本保存于特定溶液(如福尔马林、生理盐水或Hank溶液)中，以备制作细胞团块，用于免疫组化和分子学检测，获得更精细的组织学和分子学亚分型[33,34,35]。
对细胞玻片的处理和染色方法的选择，常用方法包括液基细胞学处理、吉姆萨染色(Wright－Giemsastaining)、帕帕尼科拉乌染色(Papanicolaoustaining)和快速Romanowsky染色，均可获得较为理想的结果，建议根据本单位病理细胞学医师的习惯选择[21]。
66．操作时是否需要加用ROSE?
目前国外多数内镜中心在对疑诊肺癌患者进行淋巴结或病灶活检时均使用ROSE，但关于ROSE的作用在不同研究中却存在争议[21]。尽管如此，由于ROSE可快速评定标本质量甚至是确定诊断，从而减少穿刺次数，缩短操作时间，我们仍高度推荐有条件的单位在对疑诊肺癌患者、纵隔和/或肺门淋巴结肿大患者、中央型肿瘤患者实施TBNA时加用ROSE[21,36,37,38,39,40,41]；尤其对拟行分子学检测的晚期肺腺癌患者，样本中肿瘤细胞的数量和质量十分重要，推荐加用ROSE[41,42]。
77．获得的标本是否可用于分子学检测？有哪些影响因素？
通过常规或EBUS引导下TBNA获得的绝大多数细胞学样本均可用于分子学检测，但依赖于样本中肿瘤细胞的绝对数(最好超过个)、肿瘤细胞所占比例、肿瘤细胞保存的程度，以及所采用的分子检测方法的敏感性[21,29,35]。
(1)采用常规TBNA和EBUS－TBNA对可疑肺癌患者进行活检时，若要进行分子学检测，建议对靶病灶进行平均4次抽吸活检，以获得足够的样本量[43]；穿刺针类型、是否使用活检钳或加用负压抽吸、麻醉镇静方式，以及穿刺针在靶病灶内停留时间及旋转次数等，对肺癌分子学检测有无影响，目前尚无确切的研究数据[21]。
(2)细胞涂片、细胞团块、核心组织标本均可用于分子学检测。细胞团块和核心组织样本更适于基因突变分析，也适用于ALK转位基因检测；如果缺乏细胞团块或核心组织样本，或上述样本中肿瘤细胞负荷不足，可选用细胞学玻片来检测表皮生长因子受体(EGFR)等基因突变[21]。
(3)ROSE有助于评估靶病灶样本中肿瘤细胞负荷，因此如需进行分子检测，推荐使用ROSE[21,29,42]。
88．行EBUS支气管镜检查时，何时使用水囊？
EBUS支气管镜远端超声探头末端可加一个一次性水囊，将水囊充满生理盐水，可使超声探头与气道壁的贴合更加紧密，减少超声伪影，从而获得更清晰的超声图像。但使用水囊对提高EBUS－TBNA的诊断率是否有影响，目前尚不清楚。现有研究结果表明，对气管旁区域[上气管旁右侧(2R)、上气管旁左侧(2L)、下气管旁右侧(4R)、下气管旁左侧(4L)组淋巴结]及肺门[右肺门(10R)、左肺门(10L)]进行活检时，一般使用水囊；对第7组和第11组淋巴结活检时，是否使用水囊均可[29]。
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