NCCN指南非小细胞肺癌2016V1解

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1、对于肺部大于8mm的实体非钙化灶或部分实体结节可考虑PET-CT检查，对于PET-CT检查考虑肺癌的患者在任何非手术治疗前要求取得组织学的确诊。如果的确无法活检，应组织放射肿瘤学、外科及介入肺病学进行多学科评估。

2、临床医师通过危险因素及影像学分析考虑患者为I期或II期肺癌，术前无需活检；但若很怀疑非肺癌病变，则可行粗针活检或细针穿刺活检。

3、伴有可疑结节性疾病的患者应采用EBUS(支气管内超声)、EUS（超声内镜）、导航支气管镜或纵膈镜来取得活检。EBUS引导下可进行2R/2L，4R/4L，7,10R/10L及其他肺门淋巴结活检，EUS引导下可提供5、7、8及9组淋巴结的活检。

4、对于临床诊断IA期（周围型T1ab,N0）患者应检查肺功能、支气管镜检查（推荐手术中进行）、纵膈淋巴结病理学评估、FDGPET/CT，若实体肿瘤1cm及纯粹的非实体肿瘤3cm且CT及PET显示纵膈淋巴结低度可疑阳性患者推荐进行术前纵膈病理学评估。

5、临床及影像学缓解患者的随访包括：2年内每6-12个月进行病史及体格检查、胸部CT±增强，而后每年进行1次病史及体格检查胸部低剂量非增强CT，经过化疗±放疗后仍有残留异常的患者应进行更经常的影像学检查。戒烟劝告、辅导和用药。PET或脑MRI不用于常规随访。

6、EGFR敏感突变阳性患者，若突变发现于一线化疗之前，1类推荐靶向药物新增为3个：厄洛替尼、阿法替尼、吉非替尼（新增）。若突变发现于一线化疗期间，可中断化疗，或者按计划完成化疗后给予厄洛替尼、阿法替尼或吉非替尼（新增）靶向治疗，删除了在化疗基础上同步靶向治疗（既往为2B类证据）。靶向治疗后病情进展患者若无临床症状，可继续口服厄洛替尼、阿法替尼或吉非替尼（新增为2A类证据），有临床症状的进展患者，若为脑转移或孤立性转移病灶可考虑局部治疗及继续给予厄洛替尼、阿法替尼或吉非替尼治疗，若为多发转移病灶可参考非小细胞肺癌的一线治疗选择（化疗及抗血管生成等治疗）。

7、晚期或转移性肺腺癌、大细胞癌、非小细胞肺癌NOS患者的一线治疗（仅送检EGFR及ALK的患者需考虑额外的突变检测）。若PS评分0~1分，可考虑双药化疗或贝伐单抗+化疗，贝伐单抗的应用需满足以下条件：非鳞状细胞非小细胞肺癌、近期无出血，除非用于化疗后的巩固治疗外贝伐单抗不应单药应用。对于4~6周期化疗后进展的患者的后续治疗，若PS评分0~2分可考虑系统性免疫监测点抑制剂Nivolumab（1类）或Pembrolizumab（需检测PD-L1表达）、多西他赛、培美曲塞、厄洛替尼、吉非替尼、Ramucirumab+多西他赛，PS评分3~4分患者可考虑厄洛替尼、阿法替尼、吉非替尼、克唑替尼、最佳支持治疗。化疗后稳定或有效的患者的可考虑密切观察或维持治疗，维持治疗可选用贝伐单抗（1类）、培美曲塞（1类）、贝伐单抗+培美曲塞、吉西他滨、厄洛替尼。

8、晚期或转移性肺鳞癌患者的一线治疗，若PS评分0~2分，可考虑双药化疗。对于4~6周期化疗后进展的患者的后续治疗，若PS评分0~2分可考虑系统性免疫监测点抑制剂Nivolumab（1类）或Pembrolizumab（需检测PD-L1表达）、多西他赛、吉西他滨、Ramucirumab+多西他赛，PS评分3~4分患者给予最佳支持治疗。化疗后稳定或有效的患者的可考虑密切观察或维持治疗，维持治疗可选用吉西他滨、多西他赛。

9、肺癌病理学原则增加：为保存标本进行分子检测，免疫组化应谨慎实施。免疫组化应在常规HE组织学、临床结果、影像学结果及患者病史综合考虑后运用。

10、早期肺癌（I期及淋巴结阴性的IIA期）放射治疗的原则：立体定向消融放疗（SABR，也叫SBRT立体定向体部放疗）推荐用于胸部手术评估后提示医学上不适合手术或拒绝手术的患者，SABR在肿瘤原发灶的控制率及总生存期方面与肺叶切除术疗效相当且高于3D-CRT(三维适形放疗)。年发表于LANCETONCOLOGY上的两项随机研究的组合分析提示，SABR相对于肺叶切除术用于可手术的早期肺癌患者具有相似的肿瘤特异性结果、更高的毒性反应及生存期。该分析并未提供足够的证据改变适合手术患者的治疗标准但对于有手术禁忌及拒绝手术患者更倾向于使用SABR。

11、同步放化疗方案推荐以下五个：（1）顺铂50mg/m2d1,8,29,36+依托泊苷50mg/m2d1-5,29-33+胸部同步放疗；（2）顺铂mg/m2d1,29+长春新碱5mg/m2/w×5+胸部同步放疗；(3)非鳞癌患者：卡铂AUC5d1+培美曲塞mg/m2q3w×4+胸部同步放疗；(4)非鳞癌患者：顺铂75mg/m2d1+培美曲塞mg/m2q3w×4+胸部同步放疗；(5)新增方案（LANCETONCOLOGY年发表RTOG研究）：紫杉醇45-50mg/m2qw+卡铂AUC2qw+胸部同步放疗。

12、对于晚期肺癌患者的系统治疗，PS评分3-4分的患者均不能从细胞毒治疗中获益，EGFR突变阳性患者可考虑厄洛替尼、阿法替尼、吉非替尼，ALK阳性的非鳞非小细胞肺癌患者可考虑克唑替尼。

13、具有基因突变患者可采取的靶向药物：BRAFVE突变可考虑vemurafenib或dabrafenib或dabrafenib+trametinib；高水平的MET扩增或MET14外显子跳跃突变可选用克唑替尼；RET重排可采用cabozantinib；ROS1重排可采用克唑替尼；HER2突变可采用曲妥珠单抗（2B类证据）或阿法替尼（2B类证据）。

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