耐药再耐药看看非小细胞肺癌患者的ALK
2018-10-23 来源：本站原创 浏览次数：次EML4-ALK融合基因（genefusion）是继EGFR基因突变后非小细胞肺癌（NSCLC）的又一重要驱动基因。EML4基因可在多个位点发生断裂，与位于ALK第20外显子的胞内催化域相连，形成EML4-ALK融合基因。
ALK融合基因检测目前存在FISH（检测ALK扩增）、RT-PCR（检测ALK变体类型）和VentanaIHC（检测ALK蛋白表达）等三种主要检测手段，三个方法高度一致。
目前，针对ALK融合基因的靶向治疗药物克唑替尼，尽管在ALK阳性患者获得良好的无进展生存和客观有效率，最终还是难逃耐药而治疗失败的命运。
其耐药机制主要是ALK蛋白激酶结构域二次突变，常见的有8种（图1）：LM是守门员突变，机制类似EGFR的TM突变，而GR对多数ALK抑制剂不敏感。
图1克唑替尼耐药突变
其它耐药机制为EGFR激活、ALK扩增、SRC激活和cKit扩增等。EML4-ALK基因全长达到个碱基，编码个氨基酸，可能发生的二次突变远不止这8种，临床研究中陆续发现了其它二次突变，比如：FC、DN、IT等。一个ALK阳性NSCLC患者体内还可能有一种以上ALK突变。
让我们一起来看看ALK二次突变的演化规律。
1.色瑞替尼（Ceritinib）
Gainor等对一项色瑞替尼临床试验（NCT）中的23例ALK阳性患者进行克唑替尼治疗后/色瑞替尼治疗前的再活检，用FISH方法在19例中发现了原发的ALK融合持续存在，在2例中发现了ALK扩增。
用直接测序法发现了克唑替尼耐药突变（CY，LM，SY，GM，T）的7例患者色瑞替尼对均有效，其中T突变的患者PFS为2.7月（可能与色瑞替尼对T的IC50较高有关）。
克唑替尼和色瑞替尼对存在或不存在ALK二次突变的二类患者的PFS并未发现显著统计学差异。
Gainor等另外对11例色瑞替尼耐药患者进行了基因检测（表1）。
表1色瑞替尼耐药后的基因检测结果
对第4，5，8号患者进行了FISH检测，MET、HER2和EGFR均为阴性。
2.艾乐替尼（Alectinib）
艾乐替尼的耐药突变为GR、IN/S、RQ、VL等。
OscarPuig等用二代测序法（NGS）对艾乐替尼的二个临床试验NP和NP里的ALK阳性NSCLC患者进行了组织和外周血的基因检测（表2）。
表2样品取样比例
在12例克唑替尼耐药患者身上发现了13种ALK耐药突变（FC，LM，SF，RW，GA，VA，IT，GA，CF，SY，FC，AP），其中5种突变为以前文献未见。
携带FC，LM，SF，RW，GA，GA，CF突变的患者经艾乐替尼治疗PFS超过3个月以上，携带SF突变的患者稳定15.4个月，携带SY+FC双突变的患者对艾乐替尼无效。对4例艾乐替尼耐药后ALK突变情况进行了检测（表3）。
表3艾乐替尼耐药后的基因检测结果
另外，OscarPuig对45例仍在服用艾乐替尼的患者进行了外周血中ALK等位基因丰度的变化趋势，对艾乐替尼敏感的几种Alk突变（FV/L，SF，TR，SF，IV，GA，CC/F等）呈下降趋势，而对艾乐替尼耐药的几种Alk突变（GR、IN/S、RQ、VL）呈上升趋势（图2）。
图2外周血中ALK等位基因丰度的变化趋势
在2例患者中还发现了多种ALK突变共存现象，1例携带TM的患者，服用艾乐替尼期间出现了GR和IN/S三种突变，而TM突变消失了。另一例携带IT和FV的患者，服用艾乐替尼期间新增了RQ突变，而IT和FV的等位基因丰度不断降低中。
3.Brigatinib（AP）
ScottN.gettinger等使用二代测序法（NGS）对Brigatinib的36例临床试验患者的肿瘤组织进行了基因检测，其中32例检测了入组前的组织，4例检测了Brigatinib耐药后的肿瘤组织。携带ALK突变的患者的ORR高于不携带的患者（表4）。
表4入组前携带ALK突变的患者
表5Brigatinib耐药后的基因检测结果*该例患者从mg每天加量至mg每天后，继续服用Brigatinib中。
4.Ensartinib（X-）
年ASCO会议报道了EnsartinibII期临床部分数据，剂量≥mg每天一次的ALK阳性非小细胞肺癌38例，其中克唑替尼未治8例，克唑替尼耐药20例，克唑替尼和色瑞替尼耐药7例，克唑替尼、色瑞替尼和艾乐替尼耐药2例，克唑替尼、色瑞替尼和Brigatinib耐药1例。
使用二代测序NGS检测患者中组织和血液的ALK突变基因。
克唑替尼耐药的患者可评价的人数为13例，85%的患者仍为ALK阳性，3例携带ALK二次突变，TM1例PFS为4个月，LM1例PFS为5个月，该2例患者Ensartinib耐药后基因数据缺失；一名携带GA的患者PFS为13个月，Ensartinib耐药后携带LM+GA突变。无效的1例为QSLPP+RQ+SF突变，肺部有效，脑部进展。
克唑替尼和色瑞替尼耐药的患者总有效率为29%，1例PFS＞9个月，另一例有GR+HER2突变，PFS5个月，进展后发现GR+VM突变，GR丰度从0.7%增加到1.7%；进展患者中有1名患者肺部完全缓解，脑部进展，另1例患者为GR突变（丰度0.5%）。
5.Lorlatinib（PF-）
Lorlatinib刚开始2期临床，其耐药信息不足，目前仅报道1例CY+LF双突变的耐药患者，重回克唑替尼有效。
总结
表6.ALK融合基因阳性和二次突变情况
1.ALK阳性患者在克唑替尼耐药后，及经艾乐替尼、色瑞替尼、Brigatinib或Ensartinib序贯治疗后，绝大多数患者仍为ALK阳性。
2.在多种ALK抑制剂序贯治疗后，ALK二次突变在耐药患者中所占比例大大增加，而种类大大减少。
3.克唑替尼耐药患者经2代或3代ALK抑制剂治疗后，出现了双突变，甚至三突变。比如Brigatinib对EK、DN、GA等单独突变均有效，复合突变后无效。对于这类多重耐药突变的机理仍需要进一步研究。
4.虽然Brigatinib、Ensartinib和Lorlatinib在临床试验里显示了对GR的有效性，但GR突变在除Lorlatinib外的ALK抑制剂耐药患者中均有存在。
5.外周血中的ALK等位基因丰度变化趋势可以辅助评估治疗效果。目前亟需准确可靠的二代测序服务，为ALK阳性患者用药起指导作用。
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