肺癌小样本取材相关问题的中国专家共识【二

肺癌小样本取材相关问题的中国专家共识【二

四、经皮肺穿刺活检法

经皮穿刺肺活检(transthoraciccoreneedlebiopsy)是在X线透视下定位，或在B超指导下，或CT引导下，用细针刺入病变局部，抽取部分细胞或组织，进行病理学检查来确诊。年Menetrier首次利用经皮肺穿刺活检确诊肺癌，后随着CT的临床应用，Haaga于年采用CT引导下经皮肺穿刺活检，由此提高了经皮肺穿刺活检准确性，至此为肺部疾病的诊断提供了一项重要的技术手段[44]。后续的一系列临床相关研究进一步明确了肺活检的诊断效率及并发症的发生率。

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1．经皮肺穿刺活检术的适应证为何？

(1)新发现或在随访中增大的孤立性结节或肿块；(2)既往无恶性疾病史的多发肺部结节，或者已知恶性疾病史，但经治疗却不消散的结节；(3)持续存在、治疗后吸收欠佳的肺部浸润性病灶；(4)胸膜及纵隔病变[45]。

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2．经皮肺穿刺活检术能活检多大结节？

根据病灶在胸部影像学上的表现可设定顺畅的进针轨道，穿刺结节的大小无明显限制，但考虑到小于1cm的结节，穿刺的假阴性率明显上升，此时经皮肺穿刺活检依赖于操作者的技术水平、影像科定位及病理科检测的敏感性，建议操作科室(呼吸内科或肿瘤科等)、影像科及病理科多学科联合制定[46]。

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3．哪些情况可能是经皮肺穿刺活检的禁忌证？

经皮肺穿刺活检暂无绝对禁忌证，但穿刺活检并发症风险大或无法耐受检查者不建议行穿刺活检。

目前认为经皮肺穿刺活检的禁忌证为(1)出凝血功能异常者；(2)严重恶液质、心肺功能不全不能耐受本项检查者；(3)严重肺气肿、气胸、设定的穿刺针道上有肺大泡、肺囊肿等可能增加气胸风险，或患者可能无法耐受穿刺后气胸者；(4)肺心病、肺动脉高压、肺血管性病变、严重高血压未控制者，可能会增加出血风险或使病情恶化者；(5)剧烈咳嗽不能合作；(6)急性心肌梗死6周内、慢性肝肾功能不全等不宜行肺穿刺[47]；(7)某些药物如抗凝药物阿司匹林、氯吡格雷可能会增加出血风险，因一次阿司匹林口服剂量后对血小板的抑制作用持续4～7d，而血小板寿命为7～10d，建议在穿刺前停用一周[48]，建议华法林停用至凝血指标正常后再行穿刺。

建议操作者在穿刺前明确患者的适应证及操作的可行性，充分评估利弊，将穿刺风险降至最低。

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4．经皮肺穿刺活检法有哪些穿刺方法？如何选择？

目前认为经皮肺穿刺活检法有两种：经皮肺针吸活检(Fine－NeedleAspiration,FNA)和组织切割活检法(Core－NeedleBiopsy,CNB)。两种方法在诊断敏感性和并发症发生率方面均无明显差异；FNA的敏感性为82%～99%，特异性达86%～%，恶性疾病的诊断准确率为64%～97%；CNB的恶性疾病诊断准确率为92.9%，敏感性为95.3%，特异性为95.7%[49,50]。但CNB能获取更多的组织学标本，除常规病理诊断外，能进行进一步的分子检测，帮助明确肿瘤亚型及制定有针对性的治疗方案[50]。

在患者可耐受、病灶穿刺无明显风险的情况下，建议选择CNB。若病灶较小，邻近大血管、心脏等，或病灶内存在明显血管，大大增加了切割穿刺的出血风险，则考虑FNA更加安全，这时需借助ROSE判断获取标本是否足够与合适，标本如何进一步处理，甚至立即获得初步诊断。值得提出的是，当病灶直径小于1cm时，考虑假阴性率会增加，尽管气胸风险增高，仍建议行CNB进行组织学诊断[46]。

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5．如何选择经皮肺穿刺活检的穿刺针？

FNA穿刺针通常有Chiba针以及由其演变的Tuner针、Madayag和Greene针，还有Franseen针、Westcott针也是常用的针吸穿刺针。Chiba针、Greene针、Turner针和Franseen针利用环形针尖进行采样，而Westcott针则是利用斜侧切割切口进行采样[51]。早先研究有采用14G规格的FNA穿刺针，而目前型号常用16G－18G规格的FNA穿刺针，穿刺针直径增大相应获取组织也增多。

CNB通常选用切割针或共轴系统的穿刺针来进行切割活检。共轴系统的穿刺针是由一外套管和一具有斜侧切割槽的内芯穿刺针组成，利用穿刺枪先后快速弹射，穿刺针的切割槽与外套针之间切割组织，并留在槽中。操作时仅需一次穿刺胸膜，穿刺针经过外套管多次活检。相对于单一的穿刺针而言，共轴系统的穿刺针可减少穿刺胸膜的次数，易于定位，防止空气进入胸膜腔等[52]。

CNB的穿刺针目前有Trucut针、Temno针和Bard针，常用规格16G、18G和20G[50]。通常选用18G和20G型号，长度有mm、mm。多个研究证实，20G的穿刺针在经皮切割活检时是安全的，并且能够提供足够的组织进行后续分子检测[51,53]。根据研究经验，当穿刺深度在5cm以内，可考虑选用mm长度的穿刺针，而穿刺深度超过5cm时，则建议选用mm长度的穿刺针以保证有效切割[44]。

采用何种穿刺针受多种因素影响，包括病灶大小、预设针道轨迹、并发症、本医疗机构病理学诊断所需的量以及操作者个人经验等[51]。如，因穿刺针直径越大则气胸可能性越大，因此有气胸风险的患者组织切割时推荐采用18G穿刺针，针吸活检时则考虑16G穿刺针，必要时可用14G穿刺针。

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6.如何防治经皮肺穿刺的并发症？

比较常见的并发症包括：(1)气胸：最常见的并发症，发生率为0～60%，多数可在穿刺后CT扫描时发现。影响气胸发生的因素包括：病灶大小、距离胸膜的距离、是否存在肺气肿、多次定位及反复穿刺、穿刺针与胸膜间的角度等[54]。穿刺后多为少量气胸(肺压缩小于30%)，经卧床休息、吸氧等保守治疗后可自行吸收。部分闭合性气胸患者可予胸腔穿刺抽气治疗。1.6%～17%的气胸(主要是有明显胸闷、胸痛症状者、肺压缩大于30%者、短时间内气胸进展迅速者)需行胸腔闭式引流术[55]。

(2)出血：是第二常见的并发症，分为肺内出血和胸腔内出血，常见症状为咯血和胸痛。主要受病灶内血管、病灶周围血管、穿刺路径是否经过血管等影响[56]。病灶距离胸膜的距离、病灶本身的性质(肺实变、间质性病变及空腔性病变)也可能是影响出血的因素。损伤肋间动静脉引起血胸相对少见。穿刺后的少量出血无需特殊处理，而咯血较多时需患侧卧位、吸氧，安慰患者，鼓励其咳出血液，绝对卧床，使用止血药，必要时建立人工气道。若引起大咯血，且内科治疗效果欠佳时需考虑介入栓塞治疗[57]。出现血胸后建议止血治疗联合胸腔闭式引流术。若Hb下降明显，建议输血纠正贫血。

(3)胸膜反应：较常见，患者精神紧张、反复穿刺、麻醉不充分引起疼痛是导致胸膜反应的重要原因。若出现胸膜反应，建议停止操作，予以患者吸氧并平卧休息[58]。

(4)穿刺部位疼痛和发热：是常见的穿刺后不良反应，疼痛可能因穿刺进针及切割后组织损伤所致，而发热可能与出血吸收相关，建议对症支持治疗，必要时复查胸部CT排除感染可能[57]。

(5)空气栓塞：比较罕见，但致死率较高。操作时应注意防止穿入肺血管，每次穿刺后立即以针芯堵住套管针，必要时应用止咳药物避免患者术中出现剧烈咳嗽引起肺内压增高，以免空气进入血管[59,60]。

(6)肿瘤的针道转移：这是人们一直争论和担忧的问题，有研究显示肿瘤针道转移发生率为1/00。年Smith报道，肿瘤针道转移发生率为0.5/00。而后有研究报道，例经皮肺穿刺患者无一例发生穿刺针道瘤细胞种植转移。拔针时针芯应插入套管内作为保护，以免活检获取物沿针道脱落。

关于经皮肺穿刺活检的病死率鲜有报道，有学者调查了例肺活检病例，总病死率为0.15%，主要死亡原因是活检后大出血(如大咯血、大量的肺出血及严重的血胸)、心脑血管意外和空气栓塞[59,61]。

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7．经皮肺穿刺活检应采用何种影像学引导方式？

目前经皮肺穿刺活检常选择的影像学引导方法有超声、CT。

(1)超声引导：优点是可实时监测、操作时间短、灵活性高、可避开大血管和重要脏器，同时能借助超声影像帮助鉴别肺不张与肿块。可在床边操作，且能避免患者暴露于X线下[62,63]。但缺点是超声只能定位于贴近胸壁的病灶，较小的病灶可能定位不良，对病灶大小要求较高，对病灶及穿刺针位置的显示没有CT清晰，且超声探头在穿刺时需与穿刺针接触，具有一定的不便和污染风险[63]。

(2)传统CT引导：优点是应用范围广、定位准确，根据影像学提前设计进针路径，从而避开叶间裂、肺大泡、较大的血管等，尽可能降低气胸和出血风险，且对直径较小的病灶、距离胸膜较远的病灶、中央型病灶甚至纵隔内病变也可帮助引导定位[64]，还可帮助区分病灶内的实质成分与坏死部分，从而增加穿刺成功率[60]。缺点是无法进行实时监测；对无法直接进针穿刺的病灶，可能需多次进针，从而增加穿刺难度和时间；并且X线暴露较多[65]。

(3)CT透视引导：除常规CT扫描的优点外，CT透视可提供实时引导，速度更快，从而减少操作时间达21.7%，并且穿刺次数相应减少，并发症的发生率相应减少，且有利于小病灶的穿刺[66]。但操作者接受的X线暴露量增加。

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8．经皮肺穿刺前需要哪些准备？

(1)充分告知患者穿刺的目的、意义、操作过程及可能的并发症，获得患者理解同意并签署知情同意书。

(2)常规检查：血常规、凝血分析、心电图、肺功能，用以评估患者是否存在禁忌证、心肺功能是否耐受肺穿刺检查以及耐受穿刺后并发症；建议穿刺前行胸部增强CT检查以排除血管性病变，明确病灶与血管的关系，同时根据胸部增强CT制定最佳进针及穿刺路径。

(3)建立静脉通路，准备必要的止血药、吸氧装置和氧气等；对存在气胸风险较大者建议准备好胸腔穿刺或胸腔闭式引流所需穿刺物品、水封瓶及注射器等。

(4)咳嗽症状较明显者可考虑提前30min至1h服用强效止咳药如可卡因等进行镇咳。

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9．穿刺时患者体位如何选择？麻醉方式如何选择？

体位的选择主要根据病变的位置及其与周围组织之间的关系。多选用仰卧位和俯卧位，患者耐受性好，可配合程度高。若为避免进针过深、避开血管或较厚肌肉时可考虑侧卧位，但患者配合程度会相应下降，穿刺过程中体位可能会改变，建议后背垫枕以固定体位。俯卧位时若需经过肩胛间区进行穿刺，建议双臂前伸展开肩胛骨以充分暴露肩胛间区。

经皮肺穿刺需要患者配合及呼吸调整，故通常选择局部浸润麻醉，2%利多卡因5ml逐层浸润麻醉至胸膜，根据患者反应、麻醉效果及进针深度，麻醉剂可适当加量。

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10．经皮肺穿刺活检的操作过程为何？

(1)确定体位及指导呼吸：根据病灶位置选择穿刺体位。穿刺过程中应避免深呼吸和剧烈咳嗽，指导患者正确地呼吸以配合穿刺。在CT扫描过程中建议患者自然呼吸，因病灶在不同呼吸或屏气程度下位置会随之变化，很难完全一致。对肺下叶特别是靠近膈顶的病灶，受呼吸幅度影响较明显，更加需要患者调节呼吸配合，必要时需逐步进针。

(2)体表标记和CT引导下定位：现多选用每条间距约1cm金属条10～12条自制的标记物，约10cm×10cm，根据制定的进针路径，用胶布固定于病灶相应体表，注意避开女性乳房、皮肤破损或感染部位等。CT确定金属标记是否在相应病灶体表，之后根据病灶范围，CT层厚3mm薄层扫描，选择进针层面、相应进针点、进针角度、进针深度等，根据设定的进针点所对应的金属标记条和CT层面的体表显示线交叉点为体表进针点，并用标记笔进行标记[67]。

(3)穿刺活检：在不改变CT床位高度情况下退出扫描床，常规消毒、铺巾、局部麻醉，参照CT扫描所确定的进针角度及深度，根据具体情况直接穿刺入病灶或分步穿刺，再次CT扫描确定穿刺针尖是否在病灶内或病灶附近，选择切割深度，一次或多次穿刺。穿刺退针后无菌纱布压迫并消毒。

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11.如何选择穿刺次数？

组织切割活检根据切割组织针的切割槽的长度，一般一次穿刺所切割的组织即可提供病理诊断。若病灶偏大，并无明显增高的出血风险，则考虑多次切割取材以保证足够的样本以进行进一步的检测[68]。若病灶偏小，或穿刺后针道出血明显，可根据取材的情况一次穿刺即可。实际穿刺次数多根据病灶的特征、穿刺的难度、并发症的有无、标本的质量等而定[65]。有研究者认为至少穿刺2次为佳[44]。

FNA则根据病灶大小、病灶周围的血管等来判断穿刺抽吸次数，若病灶及周围组织相对安全，穿刺不良反应少，可考虑多次抽吸活检以获得足够的标本进行诊断，若病灶较小或周围血管明显，则建议穿刺1～2次以减少穿刺不良反应的发生。

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12．穿刺后如何处理？

(1)患者的处理：建议穿刺后即刻CT扫描，可观察出血量及有无气胸。建议患者操作后绝对卧床24h，根据出血量和气胸情况，予以止血药物和吸氧。根据临床症状和体征行心电监护。若患者胸闷、胸痛症状明显，需要考虑延迟性气胸的可能，建议床旁摄X线胸片，必要时行胸腔闭式引流术。常规24h可复查X线胸片，若无明显并发症或气胸吸收，可让患者下床活动[65]。

(2)标本的处理：组织标本建议行10%甲醛固定，FNA标本建议装至新柏氏液内，送检病理科进行相关检查，FNA时若进行ROSE可明显增高诊断的阳性率。若标本暂时无法送至病理科，可考虑4℃放置过夜，尽快送至病理科以防止组织细胞降解。

总之，通过安全、微创手段获得足量、优质的组织学及细胞学小样本，对肺癌进行准确的组织学分型及分子学检测，从而指导治疗，既是医学发展的趋势，也是对从事肺部肿瘤的医护人员提出的更高要求。希望本共识能对目前我国肺癌微创诊疗领域的相关技术及操作流程起到规范与指导作用，使得肺癌小样本取材能在国内各医疗单位得到更好的推进与开展。