张力教授谈中国肺癌现状机遇与挑战

当地时间12月7日，在维也纳举行的世界肺癌大会（WCLC）上，AdvancedNSCLC的co－chair，中山大学肿瘤防治中心张力教授受邀在大会进行了口头报告。

中国肺癌疾病负担概况、变化趋势及相关原因

在中国，肺癌是肿瘤患者发病率最高的肿瘤，也是死亡的首要原因。根据年发表于《英国肿瘤杂志》（BritishJCancer）的文章表显示，我国年-年的肺癌发病较年-年显著增加（图1）。

图1我国年-年、年-年的肺癌发病情况

根据《中国癌症统计数据》，年我国肺癌的预估新增发病人数为73.3万人，预估新增死亡人数为61万人，显著高于美国同期的新增发病人数（22.1万人）及死亡人数（15.8万人）。而我国临床就诊时发现的肺癌患者，57%为Ⅳ期患者，28%为Ⅲ期患者，Ⅰ~Ⅱ期患者仅为15%。

在病因学调查方面，既往研究显示，年我国成年男性超过50%有吸烟习惯，在青少年中，有吸烟习惯的人群比例也在不断升高。针对此状况，国家卫生计生委等16部门联合制定了《中国癌症防治三年行动计划（-年）》，希望通过控烟项目将吸烟率降低30%，通过国家癌症登记项目覆盖逾30%的人口，通过国家癌症筛查项目实现对肺癌、结直肠癌（CRC）、肝癌、鼻咽癌（NPC）的早期发现和及时干预。

中国患者的分子遗传学特征及基于分子分型的个体化治疗

我国患者与西方人群相比，有其独有的发病特征。在西方人群中并非最常见的表皮生长因子（EGFR）突变，在我国却发生率最高（约为40%），而西方最为常见的KRAS突变在我国的发生率仅为约7%（图2）。在我国肺癌患者中，有吸烟史和无吸烟习惯的患者的分子遗传学特征有所不同（图3）；不同年龄肺癌患者间变性淋巴瘤激酶（ALK）重排及EGFR突变的频率也不同（图4）。

图2西方人群及我国肺癌患者常见肺癌突变

图3我国吸烟和不吸烟患者肺癌常见突变

图4我国不同年龄肺癌患者

令人遗憾的是，面对我国肺癌患者如此高的突变发生率，目前临床对其的检测率却差强人意。据调查显示，由于技术覆盖率低，检查费用昂贵、时程长、样本量不足等原因，既往临床对患者基因突变的检查率并不高（年全国范围的调查显示，对EGFR突变的检查率仅为9.6%）。但近年来，随着临床对遗传学检查重要性认识的提高及医疗水平的不断进步，EGFR及ALK检查已逐渐成为临床的常规检测项目。另外，在一些技术水平领先的临床中心，新一代测序（NGS）平台已开始在肺癌的遗传学检查中大展身手，帮助临床更好地为患者提供最适合的治疗。

考虑到我国患者发病情况，完全照搬西方指南并不明智；而应该立足国情，根据我国肺癌患者独特的分子遗传学特征，探索并建立适合我国患者的个体化治疗方案。在此背景下，中国肺癌学界在年至年期间，分别发布了《局部晚期非小细胞肺癌（NSCLC）诊断及治疗共识》、《肺癌分期、诊断及临床实践指南》、《NSCLC外科临床实践指南》、《NSCLC辅助治疗共识》、《局部晚期NSCLC放化疗共识》，分别从NSCLC的分期、内科治疗、外科治疗、放疗等方面，制定了具有中国特色的共识及指南。简单来讲，在分期方面，对于潜在可手术的患者，PET并不适用于其分期；对于中国患者而言，CT适用于纵膈分期。在治疗方面，对于Ⅲ期患者，可选用同步放化疗（CCRT），而卡铂为基础的辅助化疗方案仍未目前治疗的“主旋律”。

具体来看，对于晚期鳞状细胞癌，双药方案作为一线治疗，随访观察、多西他赛或吉西他滨维持；二线治疗可选择多西他赛或吉西他滨；合理筛选患者后进行单药治疗及最佳支持治疗（BSC）作为三线治疗。

对于野生型非鳞NSCLC，目前的主要治疗方案包括：紫杉醇＋卡铂＋贝伐珠单抗（Pac/Cb/Bev）、培美曲塞＋铂类（Pem/Platinum）或其他双药方案作为一线治疗，贝伐珠单抗或培美曲塞作为维持治疗；据临床研究提示，多西他赛、吉西他滨或培美曲塞可作为二线治疗；合理筛选患者后进行单药治疗及最佳支持治疗（BSC）作为三线治疗。

对于伴有基因突变的晚期NSCLC，目前针对表皮生长因子受体（EGFR）突变的药物包括吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼等；针对间变性淋巴瘤激酶（ALK）重排的药物包括克唑替尼等。这类患者如果疾病进展，根据病程发展，缓慢进展的患者可继续使用初始治疗；快速进展的患者则需进行化疗；如果病情为局部进展，则可以在初始方案基础上添加局部治疗。对于这类伴有基因突变的而患者者，新的药物（Osimertinib、色瑞替尼、艾乐替尼等）已在临床研究中证明有效，但还未上市。

在治疗方面，针对肺癌患者基因突变的靶向药物不断涌现，从年美国食品及药物管理局（FDA）批准吉非替尼上市后，至年，已有9个靶向药物获批用于临床治疗；在我国，吉非替尼、厄洛替尼、克唑替尼及贝伐珠单抗分别在年、年、年及年获得中国食品及药物管理局（CFDA）批准用于肺癌治疗，Osimertinib、艾乐替尼、Nivolumab及Pembrolizumab目前仍等待批准。可以说，目前在国内，临床肿瘤学者、药企及CFDA都努力通过开展临床试验、研发新药、加快审批，共同为肺癌患者营造良好的治疗环境，以期能最大限度地帮助其缓解病痛、延长生存。

同时，中国原创药物（如埃克替尼、Avitinib、阿帕替尼、法米替尼、Theliatinib、沃利替尼、SHR-等）不断涌现，这些药物，及展现了我国的科研实力，又立足我国国情，根据我国患者独有的发病特征，为患者提供了获得最有效治疗的可能。

在对药物的研发和推广过程中，除了药物的有效性及安全性，药物的经济负担也应被纳入考虑。目前我国存在投入不足（年人均可支配投入为美元）、药物费用昂贵（克唑替尼1疗程需要美元、吉非替尼1疗程需要美元、培美曲塞1疗程需要美元、贝伐珠单抗1疗程需要美元）、覆盖面小（保险覆盖的医疗支出约为20%，而绝不大部分靶向药物都不再医保范围内）等弊端，因此在肺癌患者对有效抗肿瘤治疗的可及性方面，仍有待各方共同合作来进一步提供。

考虑到抽烟及空气污在我国肺癌的发生中起着举足轻重的作用，在未来，还必须不断加强对肺癌的防控。希望通过这些措施，在肺癌的发生、发展过程中，多方狙击，最终能改善我国肺癌发病的严峻形势，帮助我国的肺癌患者降低疾病负担，延长生存，并提高生活质量。

中国肺癌临床研究概览

中国肺癌研究领域的学者多年来不懈努力，严格按照《药品临床试验管理规范》（GCP）操作及积极参与相关培训，近年来我国的科研水平不断提高，在国际多中心研究的合作中，逐渐成长成为经验丰富的研究者和临床研究中心。

同时，我国人口众多，患者人群基数大，因此在临床研究中为提供大样本量的入组人群有所助益。而与其他国家相比，我国无论是在研究者费用支出及诊断治疗费用花费少，均具有一定的价格优势。

我们希望，能借助这些优势，拓宽国际合作，带动我国肺癌研究的饿长足发展，最终能更好地回馈社会、惠及患者。

最后，张力教授总结：

（整理：《中国医学论坛报》叶译楚）