小细胞肺癌的分期治疗原则

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概要

大家好！前面有一期我介绍了一部分非小细胞肺癌的分期治疗原则的内容，这一期我继续为大家介绍一下小细胞肺癌的分期治疗原则。

众所周知，小细胞肺癌（SCLC）起源于支气管粘膜或腺上皮内的Kulchitsky细胞（嗜银细胞），属APUD（amineprecursoruptakedecarboxylation）瘤。小细胞肺癌多发生于肺中央部，生长迅速，转移较早。也是肺癌中分化最差，恶性程度最高的一个亚型。

这段为课外小知识，不感兴趣的可略过......

以前，我们通常采用美国退伍军人肺癌协会（VALG）分期方法，分为局限期和广泛期。简单地理解，就是肺部病灶是否位于一侧胸腔，能不能被包括在单个可耐受的放射野里。VALG将局限期定义为病变局限于一侧胸腔、可被包括于单个可耐受的放射野里，广泛期为病变超出同一侧胸腔，包括恶性胸腔、心包积液及远处转移。目前国内常用的局限期定义为病变局限于一侧胸腔、纵隔、前斜角肌及锁骨上淋巴结，但不能有明显的上腔静脉压迫、声带麻痹和胸腔积液。虽然非小细胞肺癌的TNM分期很少用于小细胞肺癌的分期中，但年1月颁布的国际抗癌联盟（UICC）最新版肺癌TNM分期标准又做出了一些调整，也把非小细胞肺癌的TNM分期应用于小细胞肺癌的分期中。

和其他肿瘤治疗一样，要想知道小细胞肺癌的治疗，前提也要分期。随着时代的发展，对小细胞肺癌分期的分期标准也是在不断地改变。

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最新分期如下：

T分期：T0：无原发肿瘤的证据。

T1：肿瘤最大径≤3cm，周围包绕肺组织及脏层胸膜，支气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管。

T2：肿瘤最大径＞3cm，≦5cm；侵犯主支气管（不常见的表浅扩散型肿瘤，不论体积大小，侵犯限于支气管壁时，虽可能侵犯主支气管，仍为T1），但未侵及隆突；侵及脏胸膜；有阻塞性肺炎或者部分肺不张。符合以上任何一个条件即归为T2。

T3：肿瘤最大径＞5cm，≤7cm。直接侵犯以下任何一个器官，包括：胸壁（包含肺上沟瘤）、膈神经、心包；全肺肺不张肺炎；同一肺叶出现孤立性癌结节。符合以上任何一个条件即归为T3。

T4：肿瘤最大径＞7cm；无论大小，侵及以下任何一个器官，包括：纵隔、心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气管、食管、椎体、膈肌；同侧不同肺叶内孤立癌结节。（这里就不一一介绍了，非专业人士可能一时半会难以理解。）

肺癌最新分期表

明确了小细胞肺癌的分期后，接下来我们就可以来讨论一下小细胞肺癌的治疗原则。

手术治疗：关于手术治疗，在过去的40年中小细胞肺癌治疗中的地位始终在争论中变化。对于早期发现小细胞肺癌，特别是以单发的肺部肿块为表现的小细胞肺癌可能是适合手术治疗。小细胞肺癌中能通过手术治疗的获益主要是在TNM分期I期且没有淋巴结受累的可耐受手术治疗的患者，而且应在手术后常规给予辅助化疗。通过这些治疗可能会延长患者的中位生存期。因为小细胞肺癌从一开始就被认为是系统性的疾病，化疗长久以来都是标准治疗方法和临床选择。

局限期小细胞肺癌：一般还是首选依托泊苷+顺铂方案化疗+胸部放疗同步治疗。依托泊苷+顺铂方案一度几乎在全世界都被认为是优选方案，如果在局限期小细胞肺癌治疗中，如患者能耐受，ECOG评分好，在化疗的检查上联合胸部放疗，会明显增加患者的中位生存期。所以，联合治疗方案对于体能状况良好的局限期小细胞肺癌患者是优选治疗方案。但对于优化胸部放疗仍然有很多没有解决的问题，如：胸部放疗的时间和顺序、最优剂量、分次、照射量等，这些，还需要在临床中，等待我们进一步的探讨。

广泛期小细胞肺癌：首选依托泊苷+顺铂方案化疗。当然，也有很多其他方案尝试，主要集中在增加第三种活性药物、尝试通过改变化疗药物的剂量密集方案，来改善疗效。但遗憾的是，这些尝试相比于标准依托泊苷+顺铂方案都没有带来疗效及安全性的改善。

老年和体能状况差的小细胞肺癌患者：对于这类患者，仍然是选择静脉化疗。当然，安全性仍然是首要考虑因素。如标准剂量的化疗耐受性存在安全隐患时，我们可以通过调整化疗药物选择、降低化疗药物剂量来创造一定的条件来为患者实行治疗。

预防性脑部照射：预防性脑部照射方案长久以来都充满争议，我们主要在局限期小细胞肺癌患者中应用，在局限期小细胞肺癌中控制转移中还是十分重要的。主要原因是：由于血脑屏障的存在，中枢神经系统是一直被认为许多化疗药都无法进入的，并且脑部是小细胞肺癌转移的一个常见部位，所以提前的进行脑预防防止脑转移还是有一定的必要性。

小细胞肺癌的二线化疗：对于一些复发或原发耐药的小细胞肺癌，并没有标准的、最优的挽救治疗方案或者药物，拓扑替康是唯一被FDA批准用于小细胞肺癌二线化疗药物，更多的选择，则是取决于临床医生的个人经验选择。

新型靶向治疗：目前国际上，小细胞肺癌并没有特定的靶向治疗药物。TKI类药物在有EGFR敏感突变的非小细胞肺癌治疗中取得相当的确切的疗效。但小细胞肺癌中，EGFR突变不常发生，虽然也有研究发现在不吸烟的女性小细胞肺癌患者中也可能会可以发生EGFR突变，但几率极低。如果检测发现有EGFR突变的小细胞肺癌，至于患者最初是不是本身就有小细胞肺癌或非小细胞肺癌两种肿瘤还是在EGFR-TKI治疗过程中分化为小细胞肺癌，就不得而知了。还有另外一些新的靶向药物，包括基质金属蛋白转移酶抑制药、c-kit抑制药等，在小细胞肺癌中的研究目前都是显示阴性结果的，并没有明显的进步。

免疫治疗:针对PD-1的单克隆抗体与针对CTLA-4单抗的联合在复治的小细胞肺癌中取得初步的疗效。还需要更多的临床研究来验证。

综上所述，虽然小细胞肺癌的治疗选择有那么多。但是由于治疗小细胞肺癌的方案现在没有明显的进步，所以我们仍旧任重而道远，仍然需要研究新的方法来改变小细胞肺癌如此低的治愈率。

参考文献：

1.JohnE.Niederhuber;JamesO.Armitage;JamesH.Doroshow;MichaelB.Kastan;JoelE.Tepper著，孙燕翻译；《临床肿瘤学》；人民军医出版社；.9.5.1；

2.刘沙；《当代医学-EP方案同步放化疗治疗局限期小细胞肺癌疗效观察》；,22（33）：30-31；

3.刘岩峰；郭辉；郭秋霞；《中国医师进修杂志-三维适形放疗同步EP方案治疗老年局限期小细胞肺癌的临床研究》；，35（35）：11-14。