樊旼教授小细胞肺癌免疫治疗新时代,放疗仍

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小细胞肺癌（SCLC）是一类侵袭性强、预后相对较差的疾病。近年来，免疫治疗的横空出世，SCLC的治疗迎来了新机遇。放疗作为传统的抗肿瘤治疗手段之一，在SCLC的全程管理中同样发挥重要作用。特别邀请到医院放疗科樊旼教授介绍SCLC的治疗现状，放疗在SCLC中的应用和最新研究进展。

樊旼主任医师、教授，硕士生导师

医院肺癌中心副主任

上海市呼吸病研究所肺癌放射治疗研究室副主任

中国医师协会放疗医师分会肺癌放疗学组副组长

中国医师协会放疗医师分会营养专业委员会委员

中国抗癌协会放疗专委会肺癌学组委员

中华医学会上海肿瘤放疗专科分会委员，立体定向放疗学组副组长

上海抗癌协会放射肿瘤学专业委员会委员、胸部肿瘤专业委员会委员、肺癌免疫专业委员会委员、脑转移瘤专业委员会常务委员

教育部新世纪优秀人才

上海市优秀青年医学人才

阿替利珠单抗联合化疗开启广泛期SCLC治疗新时代

樊旼教授：当前SCLC的治疗已经进入了一个全新的时代，在既往研究的基础上，又有了一些新的认知。对于特别早期的局限期SCLC，如T1-2N0期，手术结合术后系统性治疗和脑预防性照射，可以获得很好的生存。CONVERT回顾性研究显示，对于此部分患者，即使不接受手术，接受放化疗也能够获得相当不错的生存数据。对于局部晚期患者则有将近28%到30%的治愈可能性，2年生存率可以达到50%以上。整体而言，对于局限期SCLC，通过不断优化现有治疗药物组合，获得比较大的成功。

对于广泛期SCLC，毫无疑问已经进入了免疫治疗的新时代。IMpower研究结果在年世界肺癌大会上公布，并同步在《新英格兰医学杂志》上发表。基于IMpower研究结果，阿替利珠单抗联合化疗也很快在国内获批广泛期SCLC一线治疗的适应证。阿替利珠单抗联合化疗不仅可以显著延长PFS（中位PFS：5.2vs4.3个月，P=0.），同时OS也得到显著延长（中位OS：12.3vs10.3个月，P=0.）。IMpower研究让我们首次在前瞻性的随机Ⅲ期临床研究中看到广泛期SCLC患者的中位OS超过1年。对于广泛期SCLC患者而言，免疫治疗的应用让患者的预后得到了相当大的改善。通过免疫治疗与其他治疗模式的联合，通过治疗的优化，广泛期SCLC患者的生存期有望得到更进一步的延长。广泛期SCLC占所有SCLC患者的2/3左右，免疫治疗在给这类患者带来生存获益的同时，没有明显增加毒性，对患者而言是非常好的治疗选择。

放疗在SCLC治疗中不可或缺

樊旼教授：总体而言，放疗是抗肿瘤治疗中的经典手段，到现在为止，它的地位还非常稳固，很难被替代的。对于局部晚期或局限期SCLC，可以在化疗获得缓解的情况下，对患者进行放疗，放化疗综合治疗对比单用化疗，可以使患者的5年生存率从10%左右增加到20%。在此基础上，进一步采用同期化放疗联合预防性脑照射，可以使患者的5年生存率接近30%，治愈率在25%以上。对于广泛期SCLC患者，既往有很多Ⅲ期研究证实放疗可以延长患者生存的话。目前而言，在免疫治疗时代，广泛期SCLC患者的治疗得到新的变革，但是对于一些免疫治疗或化疗不太容易控制的病灶，如原发灶肝脏转移灶，可以给予局部放疗。总体而言，对于局限期患者，放疗结合其它治疗，是获得治愈的关键；对于广泛期患者，放疗的潜力非常巨大，后续可以探索免疫治疗联合放疗。

SCLC的诊治需要MDT的参与和管理

樊旼教授：MDT是适用于多个瘤种管理的模式，没有一个疾病不需要多学科的帮助。以鼻咽癌为例，虽然治疗以放疗为主，但是对于一些复发患者，还需要外科干预进行清扫对于SCLC而言，很少有患者接受手术治疗，但是一些早期患者，如T1-2N0的患者，患者在接受了手术治疗后，后续还需要给予化疗。此外，约10%左右的SCLC，混杂有NSCLC的成分，外科联合放化疗治疗都需要。此外，近年来免疫治疗的加入，毒性管控也需要多学科参与。总体而言，目前SCLC的抗肿瘤治疗，已经不再局限于化疗，需要多学科的参与和管理。

高剂量每天两次胸部放疗改善局限期SCLC的预后，提供研究的新思路和方向

樊旼教授：在今年的ASCO大会上，SCLC放疗领域出现了一些非常重要的研究进展，挪威学者公布了标准剂量与高剂量每天两次胸部放疗治疗局限期SCLC的疗效比较的随机对照Ⅱ期研究结果（摘要号）。同期放化疗是局限期SCLC的标准治疗，在放疗的具体实施上，目前推荐的是放疗总量45Gy分割剂量1.5Gy每天照射2次（45Gy/30f，bid）的加速超分割方案。同期放化疗后，患者的2年生存率在51%到58%之间，PFS时间也是比较长的。目前认为，这一同期放化疗模式是比较好的，也是目前的标准治疗。那么能否在此基础上进一步提高患者的生存率呢？此外，随着PET-CT的广泛应用，照射的范围可以更加精准，可以借助PET-CT进一步缩小照射野，提高照射剂量。于是研究者发起了该Ⅱ期随机对照研究，以评估高剂量（60Gy/40f）每天两次胸部放疗这一治疗模式的可行性、患者耐受性和生存率的改善情况。

研究结果显示，高剂量组患者的2年OS率达到70.2%，显著优于标准剂量组的46.1%(P=0.)。高剂量组的中位OS达到41.6个月，显著优于标准剂量组的22.9个月(HR=0.63,P=0.）,这样的疗效数据是以前是绝对没有看到。对于局限期SCLC患者而言，能够达到如此高的2年生存率是非常令人激动的。然而，该随机研究仅仅是一项Ⅱ期研究，我们不能对研究结果进行过度地解释。但毫无疑问，此研究给我们指引了一个方向，即提高放疗剂量可以产生比较好的疗效，为今后的研究提供了一个新的思路和方向。

总结

SCLC是一类侵袭性较强的疾病，虽然大多数患者对化疗敏感，但很快出现复发进展，预后较差。免疫治疗的问世，迎来了SCLC新的机遇。阿替利珠单抗联合化疗开启广泛期SCLC治疗新时代。尽管如此，放疗作为传统抗肿瘤治疗手段，在SCLC的治疗上仍发挥重要作用。今后，免疫联合同步放化疗治疗局限期小细胞肺癌，以及如何在广泛期小细胞肺癌探索放疗联合免疫治疗的模式，都将是该疾病领域探索长生存的研究方向。

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