肺癌的卫生经济学
2018-4-2 来源：本站原创 浏览次数：次支修益/文
经济观察网
卫生经济学，它不是最便宜的就是最好的，应该以生命质量为计算指标，让一个人有生活质量的活着，才是疾病治疗的最佳目的，才应该是卫生经济学的核心。
如果我们说卫生经济学，它不是最便宜的就是最好的，应该以生命质量为计算指标，让一个人有生活质量的活着，才是疾病治疗的最佳目的，才应该是卫生经济学的核心。
谈患者的生活质量首先要谈到我们的医疗服务质量，医疗服务质量的好坏影响患者，特别是肿瘤患者，这涉及到手术以后患者的生活质量。
目前医改面临的问题，医院之间互相竞争，学科跟学科之间互相竞争。比如某个患者，先找A大夫，A大夫说A方案，患者不放心又找了B大夫，B大夫再出一个B方案，你试想这个患者会怎么办，肯定会找C大夫，看C大夫倾向A就选A，倾向B就选择B。可现实中，没想到的是C大夫又来了个C方案，你说病人他能不着急吗，医疗费用上去了，还耽误了病情。这些都需要规范。
医疗规范与质量
患者的生活质量，是一个较漫长的时间过程，涉及到就医服务环节，以及回家康复环节，而且也和他对于生命、死亡的理解有关联。
患者的生活质量首先是我们的医疗服务质量，医疗服务质量的好坏影响着患者。特别是肿瘤患者，这些患者在手术以后的生活质量不像内科病人吃了药就解决问题。如果从整个手术，特别是肺癌的患病质量把控来看，国内几乎没有这样的规范，如何来形成行业规范，这是各级卫生行政管理部门要做的主要内容。
目前来看，比如肺癌病人，医院，医院，甚医院，同样的片子，同样的病理，同样的分析，得到的是完全不一样的治疗方案，这就乱了。病人到底该听谁的？
这是目前医疗服务中面临的问题，医院之间互相竞争，学科跟学科之间互相竞争。如果没有一个统一的治疗规范，那么不仅患者的就医次数增高，医疗费用上升，相应国家承担的部分也会增高。这对于患者和国家总体医疗费用合理使用是背道而驰的。
现在，我们这些都要细化，比如什么类型的肺癌，什么期别的肺癌，根据疾病情况决定先做手术后化疗，还是先化疗再做手术。因为，部分肿瘤的病人手术一刀切后就没事了，不需要再化疗了。所以，我们强调得了癌症一定要先分清再治疗，并不是只有只有一刀切。
国外都是按照规范来做，比如美国，这个治疗规范有一个老百姓版本，老百姓得病后，一说肺癌，医生就会告诉你分几期，该怎么做治疗。其实，国外每个病人一上网，按照病症去看就知道自己是一个什么样的治疗流程了。
所以，从国外情况看，再看国内现状，规范是必须的。以前我们在规范方面参考美国的NCC（美国国立综合癌症网络的简称）中国版，翻译成中文，现在不是了，因为国家卫生计生委组织了全国胸外科、呼吸科、肿瘤科、病理科、放疗科的医生成立了一个专家委员会，年出过一版规范，到年又有了新版本，我们希望通过规范的制定，对全国的疾病治疗进行规范。当然，不希望这份规范被放在文件柜里，要进行全国全行业规划。
该规范中，比如得了肺癌，要先分期再治疗，要用靶向药治疗的话必须先做基因检测，这些必须要科学和规范，不能随意给患者用药。诊疗方案的整体大框架不管是医院，还是医院，医院都要一样。
这种诊疗规范是很重要，针对手术病人的生活质量，对手术提出了规范和要求。比如以前传统开胸手术，又切肋骨，又断肌肉，病人确实要恢复三四个月才能不疼。现在我们有微创外科技术，既不切肋骨，也不断肌肉，微创外科技术在中医院都已经推广开来。医院的治疗情况，我觉得微创应用手术医院可以占到20%，有的占到30%、40%、50%，医院能占到80%，80%的胸部疾病，胸部肿瘤的肺癌，我们都是通过胸腔的微创手术，以前住院两三个星期，现在两三天就可以出院了。这样的一个生活质量肯定要明显好于传统开胸的，微创的外科技术也是属于快速康复，如果肌肉没有破，肋骨没有破，整个胸部完整都没有破坏的话，他很快就恢复到正常状态。如以前要开胸的，现在打两个眼，20分钟左右结束了。微创技术也可以让我们的病人快速的进入到他正常的社会生活中。
我今年要做的工作就是在全国巡讲，我既是国家诊疗规范的专家委员会委员，同时也是中国科普宣传部的部长，有关于肺癌的诊疗规范，年8月份，国家卫生计生委已经在发布会上发布了，不管东北地区，西北地区，西南地区，华北地区，进行深讲，解读，让更多的医生知道，是肺癌就按照这个规范做。
我希望用一段时间把这个规范翻译成大白话让老百姓也能看得懂，比如这个肺癌治疗规范，我这面看的是博士的话，翻译后老百姓那面儿看的是普通话，这样才能落到实处。
筛查发现的差异
目前中国按照新发生的数字来看，每年有万的新的癌症患者被确诊，其中肺癌占到了23%到25%，每年大概有接近70万新肺癌患者被发现，每年有万的癌症死亡人数，肺癌的比例占到了27%以上，接近30%，每年有接近60万人死于肺癌，截至目前从国际上也好，国内也好，癌症已经成为人口疾病死亡的第一原因，在中国肺癌也是排在第一位。
肺癌发病率如此之高总有原因，我们叫被“气”出来的病，这也是中国抗癌协会，中国癌症基金会联合发布的。第一是大气污染，特别是中国，近几年雾霾天气，空气污染，世界卫生组织已经摆在一类致癌物了。第二是烟草，烟气，中国有3亿以上烟民，成年的男性中每两个人就有一个是烟民，还有很多二手烟的暴露，7.4亿人遭受二手烟污染。第三类是厨房油烟物，中国的空调很老式，但如果不注重通风，不使用抽油烟机，不注重食用油，厨房油烟污染的油烟气体也会致病。第四是房屋装修，也是中国特色，外国大部分都是木制，咱们贴个面儿，墙上还要贴墙纸，室内VOC的污染都是致癌物质。还有是生气，我说五气缠身，肺癌高发。从整个发病机制来看，预防手段来看，中国也已进入到老龄化社会，吸烟加六化导致肺癌高发，六化是老龄化，农村城市化，城镇工业化，污染化，生活方式不良化，医学现代化，降低这些，肯定危害会小一点。还有以前的医学不认识这个病，现在要从预防的角度进行加强。目前国内癌症患者的5年生存率还不到15%，日本、美国、都超过20%。另一方面，如果通过胸部筛查，发现了早期肺癌，手术后5年生存治愈率能在90%以上。目前，详尽的这类统计数字还没有，因为，国内这几年才开始有胸部筛查的项目，而且中国的癌症登记制度还不完善。但不管什么样的算法，美国的高生存率，即5年生存率和早期肺癌的生存率取决于早期发现。我们国内的情况是，以前通过胸透胸筛发现肺癌，但它不是早期肺癌。
哪个国家都一样，国家医疗总体层面重视早期诊断和早期筛查，老百姓则重视深度健康体检。像早期肺癌，以前国内叫“早期发现肺癌”，现在是8个字，“早期发现早期肺癌”。以前是胸痛，胸筛发现的时候已经晚了，现在胸部CT可以发现两个厘米，甚至亚厘米的多发病状，也就是说敌人是一个班，一个排，一个连的时候我们发现了，我们的手术、化疗技术，相当于一个师的兵力，完全可以打赢敌人。如果发现的晚了，敌人军力已经发展成了一个师，我们也一个师，那么最后的治疗情况就会复杂，且手术后存活率降低。
目前，不管是国外还是国内，降低肺癌死亡的第一方法是早期发现。如何早期发现早期肺癌是应该去研究的工作。中国用于健康体检筛查的设备和技术跟不上时代，传统的胸透胸筛影象很不清晰，还取决于医生的水平，所以我们国内的早期发现水平还需要提升。
比如，现在美国老年人的发病率呈现降低趋势，这主要因为早期发现，美国的医疗商业保险也起了很大作用，如某个老人要上保险，保险公司要求老人必须先做个CT，看看有没有已经形成的疾病，不然你刚上保险，几个月后我就赔你几十万美金，那不行。因为CT的检查，也使得潜在的疾病被早期发现出来。而国内是全民医保，投保时不做筛查也不做详尽的体检，那么这样使得一些早期的疾病无法发现。当发现后变成了大病，个人、社会的医疗费用都加重了。
我们从事健康户籍，健康管理，健康筛查的人太少，对健康体检也没有意识。美国50多岁的人们，一问都做过CT，咱们国内70岁的很多人没闹过什么病，有医院，也没做过体检，一得病就是晚期，这不麻烦吗？我们整个医改的健康体制应该需要反思，医改要让病人受益。不光是早期的肺癌，别的癌症一般这么下来也是晚期，这谁治也不行。
卫生经济学的视角
我认为，如果我们叫卫生经济学，不是最便宜的就是最好的，应该以生命质量为计算，让一个人有生活质量的活着，才是这个疾病治疗的最佳目的，才应该是卫生经济学的核心。
以前我们很小的一个手术把膀胱全摘了，膀胱暴露活20年，就没有考虑生活质量。现在乳腺也是，要把整个乳房摘除，胸大肌摘除，惨不忍睹，一个女性的尊严没了，心理也会受到影响。现在保乳的手术，保肝的手术都有，这得让老百姓知道。同样化疗又恶心又吐，又掉头发，白细胞又低，现在有靶向治疗药物，这些药不进医保也不报销。从整体来看，这些不科学，不适合现在的医疗发展。
在过去的30年，肺癌的死亡率上升了%，目前来看发病率每年以25%的速度上升。
发达国家是下降的态势，美国、英国、加拿大肺癌的发生率、死亡率都在往下降。发病率下降由于减少吸烟，然后通过职业保护，减少职业致癌因素，而手术的干预有新技术：微创手术，临床化疗，靶向药物，基因治疗，免疫治疗等等。
总的来说，要想发展好这门卫生经济学，就要从最早期、最基础的根源开始最好控制。但这其中，首先是国家的投入，如果国家不投入这一块，可能10年、20年我们的医疗负担还会很重。如果我们发现早期发现早期肺癌，通过三到五万人民币就能治疗这个疾病。我们常说的肺结核手术，三五万够了，术后不会再花钱了，术后的病人也和正常人一样。但当一发现就是晚期，花50万都不行，又化疗、又靶向、又细胞治疗，很多的癌症患者都是一两个月花多万，这是他终生的积蓄，甚至家族的积蓄，最后全都花没了，你说这经济学怎么算？
现在我56岁，如果我是早期肺癌，我做完手术，花5万，第一还能产生价值，这是从国家层面，从经济学上产生价值，我是科室主任，还能让我所在的行业健康发展，我的家庭也美满。如果我是癌症晚期，至少科主任不能干了，学会会长也不能干了，家庭氛围也不好了，有些药还不能报销。
即使不投入，可以给政策，体检集团们可以提要求，只要符合癌症高危人群，就要做前期检查。当然，体检即使走向市场化，还得有医德医心，健康体检不是健康产业，心态得健康，不该挣的别挣。
在早期发现中，可以一方面推动强制体检，一方面推进深度健康体检，如果病人有家族史，如有胃肠家族史要做胃检，肺的家族要做肺检，选择一个深度体检。如果投保人没有单位，要推动政府给予有相关政策。除此之外是，普通老百姓的深度体检，要习惯提前检查，不要得了病就是晚期，都是晚期病社会才恐慌。你看看，现在人死了，大张旗鼓办追悼会。与其这样，为何不在活着的时候多注意下疾病呢？
基层，其实是守门员的角色，老百姓的健康管控应该从这里做起。比如美国的医疗分层就做的很好，社区的医生不干别的，就掌握社区张大妈，李大婶的状况，打个，先打社区医生，马上知道王大妈可能脑血管病犯了，急救大夫从社区医生处获得了王大妈的整体健康以及疾病的情况，由于社区医生对王大妈有详细的健康记录，医生用药以及治疗流程会加快。如果没有这个作为基础，陌生的大夫考虑到老年并发症，还需要做一堆检查，这使得重复检查会出现，那么医疗费用也会上升。
而在国内，大部分病人连发烧感冒医院，医院哪天的门诊量下过1万啊！医院却几乎没有病人，最后医生留不住，病人越不去看病，医院了。医院60%的病人都从外地赶来，医院也差不多这样的情况，那么就是说目前基层的全科医生建设势在必行了，国家的分级诊疗质量也必须要抓了。
当然，这些都是医疗资源的必然分布情况。要对老百姓的健康有整体指导和管控，提升全民的健康素质，以及提高患者就医服务质量，降低医疗费用。
当该提前做的检查和预防都做了，有一天真的得病了，即使晚期肺癌阶段，也应该有正常的死亡观。传染病会死，流感会死，本身生老病死是一个客观规律，没有长生不老的。一定要活到岁的这种想法也不健康，过度追求健康打肉毒素，90岁弄成三十七八岁那是违反自然规律的，年龄是一个人的历史象征，有点皱纹也是岁月的痕迹。这些都是一个人健康的观念，社区服务机构，包括医疗的健康宣教中心应该做好健康教育，引领健康消费。
个人简介
支修益
年毕业于首都医科大学，医院胸外科工作近20年。年10月从美国迈阿密大学癌症中心学习回国后调入首都医科大学医院任胸外科主任，年4月创建首都医科大学肺癌诊疗中心并任中心主任，担任中国胸外科医师协会副会长、北京医学会胸外科学分会主任委员和中华胸心血管外科学会肺癌学组组长。在肺癌外科手术及多学科综合治疗领域，特别是在高龄早期肺癌微创外科手术、CT引导下射频消融治疗和基于基因检测指导下的肺癌个体化治疗，以及肺癌多学科综合治疗方面具有丰富临床经验。
开展了许多高难度肺癌手术，33年来共完成各类肺癌手术余例。在国内率先开展早期肺癌亚肺叶切除、非小细胞肺癌术后辅助治疗的临床多中心研究，作为国家卫生计生委《中国原发性肺癌诊疗规范》专家委员会主任委员，支修益积极倡导并推广非小细胞肺癌规范化诊疗，在全国建立了肺癌临床多中心协作研究网络。
赞赏
健康热线：