放疗策略局限期小细胞肺癌患者放疗策略

每天都有病友就局限期小细胞肺癌患者的放疗问题在进行探讨，或纠结，或争论==.1.放疗时机的选择，二化后or四化后or六化后？2.放疗剂量的选择，45Gyor60Gyor70Gy？3.放疗方案的选择，1天1次or1天2次？既然有疑问，有争议，那就让详实的临床数据来给出答案。

先来当头一棒，是打击？还是定心丸？仁者见仁！

不久前，美国安德森癌症中心（MDAnderson）为了分析美国人中由于贫富差距导致癌症治疗的不对等化，公布了一项美国范围内大型的局限期小细胞肺癌患者生存期的回顾性分析。一共分析了例病例，这些局限期小细胞肺癌患者中，女性占55.3％，男性占44.7％。同时接受过放化疗的患者占55.5％，只接受化疗的患者占20.5％，只接受放疗的患者占3.5％，未做任何治疗的患者占20％，未报道的患者占0.5%。

生存期meta分析：同时接受过放化疗的患者平均总生存期为18.2个月，只接受化疗的患者平均总生存期为10.5个月，只接受放疗的患者平均总生存期为8.3个月，不作任何治疗的患者平均总生存期为3.7个月。

想必通过上述数据：那些曾经迷茫（在确诊后是否接受治疗？是否同时要接受化疗和放疗？）的患者一些启发，给了存在侥幸心理的家属沉重一棒，也给了那些接受规范治疗的病友些许安慰。

化疗方案的选择以及对比数据在前面的文章中已经给出了非常详实的数据小细胞肺癌维持治疗进展及临床数据全面解析小细胞肺癌二线治疗数据对比---完整综述，今天着重来讲解放疗策略的选择。

一、放疗时机的选择

这个问题非常关键，对生存期的影响也是较大的，我们看具体的数据分析：

上面是一个非常大型的meta数据分析结果，网罗了不同放疗方案，主要分析以放疗介入时间作为变量的临床结果，选取的临床都非常有代表性，对照双方的患者治疗史和体能状况相当，数据结果客观，一共7个，挑选前3个临床（后四个临床均采用CAV/CDE化疗方案，目前临床上基本已经放弃该化疗方案，不具有参考意义）从上至下逐一说明：

（1）这个放疗方案是超分割方案，每天2次，每次1.5Gy,放疗15天，共45Gy。对照双方是第1个周期化疗（4周一次）后同步放疗，以及第4个周期化疗（3周一次）后同步放疗，所有患者均接受了18Gy的脑预防性放疗，生存结果差异明显，1化后同步放疗：总生存期27.2月，2年生存率54.4%，3年生存率29.8%；4化后同步放疗：总生存期19.7月，2年生存率35.1%，3年生存率20.2%.

（2）这个放疗方案是超分割方案，每天2次，每次1.5Gy,放疗15天，共45Gy。对照双方是第1个周期化疗后同步放疗，以及第4个周期化疗后同步放疗，化疗周期均为3周一次，所有患者均接受了24Gy的脑预防性放疗，生存结果差异明显，1化后同步放疗：总生存期17.5月，2年生存率35.7%，3年生存率21.4%；4化后同步放疗：总生存期17.0月，2年生存率28.2%，3年生存率12.8%.

（3）这个放疗方案是超分割方案，每天2次，每次1.5Gy,放疗18天，共54Gy。对照双方是第1个周期化疗后同步放疗，以及第3个周期化疗后同步放疗，化疗周期均为3周一次，所有患者均接受了25Gy的脑预防性放疗，生存结果差异明显，1化后同步放疗：总生存期34月，2年生存率71.2%，3年生存率48.1%；3化后同步放疗：总生存期26月，2年生存率52.9%，3年生存率39.2%.

放疗时机选择的结论：从第一、三个临床结果看，1化后同步放疗相比较3/4化后同步放疗，不论生存期还是2/3年生存率都有较大的优势；尽管从第二个临床数据上看，化后同步放疗相比较4化疗同步放疗总生存期优势不大，但2年生存率、3年生存率还是有显著优势的，这可能和临床的随机因素相关。总体而言，早同步/序贯放疗相比较晚同步/序贯放疗显著提升总生存期以及生存率，因此在身体血项合格以及耐受的前提下，应尽量选择更早期同步放疗。

一、放疗剂量的选择

我们来对比几个不同剂量的临床对于总生存期以及生存率的影响，以及所带来较严重食管炎的发生率：

放疗剂量

分析人数

中位总生存期(月)

2年生存率

≥3级食管炎发生率

45Gy

76

19

41%

16%

61.2Gy

71

19

36.6%

18%

70Gy

57

22.4

48%

16%

从上面的临床结论可以看出，剂量差异对生存期、生存率和食管炎发生率的影响差异有限，因此临床上不同的放射剂量都有推荐，另外副作用的发生和放疗设备的精准度和操作师的技术水平均有较大关系，因此实际发生率和临床数据可能会有一定差异。

三、放疗方案的选择

主要来分析一天1次和一天2次超分割放疗方案对生存期以及生存率的影响：

INTtrial分析了在推荐总剂量为45Gy的前提下，不同的放疗方案对生存期的影响，将研究人群随机分为两组，共研究了名患者，其中老年患者（≥70岁）50人，非老年患者人，老年患者和非老年患者得到的临床结论一致。

具体结果：

总剂量45Gy

1天2次，1.5Gy/次*15天（人）

1天1次，1.8Gy/次*25天（人）

中位总生存期（月）

23

19

2年生存率

47%

41%

5年生存率

26%

16%

≥3级食管炎发生率

32%

16%

1天2次的超分割放疗，相比较1天1次的放疗方案，总生存期和生存率有一定的优势，但相应会带来更高的严重食管炎发生率，如何选择需要见仁见智！

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参考文献：

1.