年ASTRO小细胞肺癌专场二局

年ASTRO小细胞肺癌专场二

LimitedStageSmallCellLungCancer:What’sNew?

主讲人：Dr.DavidPalma,MD,MSc,PhD,FRCPCRadiationOncologist,OICRClinician-Scientist来自LondonHealthSciencesCentre,Canada

关于局限期的定义十分含糊，NCCN规定只要能够包括在一个放疗野里，任何T任何N都被认定为局限期，但其实并不严谨。如果定义一个放疗野？对肺受量有要求么？并没有涉及到。讲者本专场讲述的仍旧是传统意义上的“局限期”，讲者更希望将小细胞肺癌分为“I、II、III、IV期”。本专场覆盖内容：局限期小细胞肺癌的治疗，手术，放疗（剂量？时机？靶区？可否立体定向放疗？）以及治疗新方向对于Ｔ1-2Ｎ0Ｍ0的患者，通常我们会给予化疗＋放疗，然而NCCN指南指出一线治疗并不是放化疗，而是推荐予以肺叶切除术，以及纵隔淋巴结清扫或取样，术后如果N0予以辅助化疗，N1予以同步化疗+纵隔放疗。（下文将提到其实首选手术还是化疗其实预后并没有太大差别）单纯手术的预后不佳，但是联合化疗后预后会有改善。名手术切除SCLC的IASLC数据显示I期的5年OS为48%。其实临床更常见的是手术前并不知道病理。当T1T2N0患者手术结束后，病理显示小细胞癌，下一步应该如何去做？观察？手术？还是化疗？放疗？放哪里？诸多疑问。JCO的一篇文章分析了美国国家癌症数据库的数据，可能辅助化疗+脑预防PCI预后更好（下图灰色曲线）。既往文献已经明确放疗的加入能够提高OS。那对于T1/2N0患者可否行立体定向放疗呢？并没有随机对照研究，但是通过分析美国国家肿瘤数据库的数据，对比了常规放疗以及立体定向放疗，数据样本较小，但是OS并没有太大差异。对于70岁高龄患者如何选择治疗方式呢？同样来自美国国家癌症数据库的数据显示放化疗的预后要好于单纯化疗，而序贯放化还是同步放化并没有得出明显差异。给予常规分割还是超分割呢？45Gy/30Fbid还是45Gy/25Fqd？Turrisi教授的试验数据显示bid的OS优于qd疗效，但是放射性食管炎症状增加了。该临床试验最终结果发表了两次，均得出了阴性的结论。70Gy/35Fqd(CALGB)vs45Gy/30Fbid(INT-)疗效相当，略有优势。最近，挪威的一项二期试验对比了局限期小细胞肺癌超分割（45Gy/30F,1.5Gy/F,bid）与大分割（42Gy/15F,2.8Gy/F,qd)的疗效，所有患者均接受了4周期EP方案化疗。两组放疗剂量是等效的。共纳入名患者。两组的PFS与OS并无统计学意义，毒性相当。CONVERT研究是一项针对局限期小细胞肺癌同期放化疗的全球随机对照试验，患者接受2周期EP方案化疗后，一组接受同步胸部放疗每日两次（45Gy／30F,bid），另一组接受同步胸部放疗每日一次（66Gy／33f,qd）,共行化疗4-6周期。该研究设计前提是一天两次放疗为治疗标准，研究预想qd组的OS会优于bid组（提高12%）然而最终结果如下，虚线为bid组，实线为qd组，可以看到qd组的曲线位于bid组之下，P值0.14，两者无统计学差异。Bid仍旧是目前放疗的标准，毒性两组相当。平均OS为25-30月。基于CONVERT研究的多个试验得出如下结论：CTC与OS、PFS预后相关。使用PET分期并不能作为OS、PFS的预后指标。I/II期预后比III期要好，两组间无差异。老年患者的化疗依从性相似，但放疗依从性稍差，OS无差异。心脏的勾画对计量学参数有重大影响。CALGB随机试验对比45Gy/30Fbidvs70Gy/35Fqd同步依托泊苷+顺铂或卡铂×4周期，放疗在第1或第2周期加入。数据明年应该能够公布。所以目前可以应用的放疗剂量是：Turrisi教授提出的45Gy/30Fbid（INT）；60-70Gy/1.8-2Gy/F；每日大分割40-45Gy/15Fqd。那什么时机加入放疗呢？系统综述告诉我们更早时机加入放疗更好。下面我们引用一个新的概念，那就是SER，StartdatetoEndofRT，化疗开始到放疗结束的时间。我们看到如果患者诊断为小细胞肺癌，予以4周期化疗，如果从第3周期加入放疗，那SER为12周，如果从第1周期便开始放疗，那么SER为6周（注：此幻灯中间项图示有误），如果采用bid模式，那么SER更短，仅为3周。SER概念的重要性在于SER是局限期小细胞肺癌的最重要的预后预测因子，该文发表于JCO。SER每延长1周，生存预后下降1.86%，但是SER缩短势必会增加食管炎的发生率。关于治疗靶区有两项RCT对比了化疗前靶区和化疗后靶区，SWOG试验由于时间较早（），使用的是2D普放技术，而中国的这项RCT应用的是3D适形技术。对于复发率和毒性没有差异，推荐靶区的勾画为化疗后的肿瘤靶区和化疗前的淋巴结靶区。荷兰的一项II期数据提示如果通过PETCT进行分期，无需包括ENI（淋巴结预防野），但如果未进行PETCT分期，孤立淋巴结复发可能会超过10%关于免疫治疗有两项临床试验，NRG-LU和ADRIATIC。NRG-LU对比放化疗及放化疗+atezolizumab，组间进行bid与qd放疗对比。ADRIATIC评估患者同步放化疗后接受Durvalumab±tremelimumab的预后。关于手术治疗，对于非T1-2N0，无法耐受放疗的患者可以给予手术治疗，如特发性肺纤维化患者。总结一下：1.对于局限期小细胞肺癌，T1-2N0患者可以选择手术、放疗（立体定向或常规放疗均可）、化疗；2.对于更高期别患者应给予同步放化疗，放疗加入时机要早，可选择的放疗模式为45Gy/30Fbid（INT），70Gy/35Fqd（CALGB），60Gy/30F，40Gy/15F（NCICBR-6）；3.但循证医学观点来看，45Gy/30F的证据不够强；4.不能耐受放疗的小细胞肺癌仍旧可以选择手术治疗。预览时标签不可点