30岁那年,发现肺癌脑转移,无药可救

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科室里的一位老病人走到生命的尽头，说到她是老病人，其实病人才37岁，但是她和肿瘤抗战6年余，反复在我们科室来住院，连科室打扫卫生的大姐都认识她和她的家人。对于一个首次就诊，就诊断为肺癌伴脑转移的人，生存6年已经是奇迹。

后来病人丈夫来结算的时候，已经平静很多，礼貌地感谢了我们后，他说：这医院，已经成了我生活里的一部分。6年多前她说头痛，做了头部MR和其他检查，我去拿的报告，医生说她肺癌脑转移，肺癌晚期，我觉得就像晴天霹雳，她从不吸烟，怎么就得肺癌了呢。我在想象中重复了无数次和她的对白，想怎么说会让她心里好受一点。但是把报告拿出来的时候，我依然忍不住手抖了起来。这几年，我们经历了手术，化疗，靶向治疗，放疗，女儿也已经马上要上初中，这几年的时间弥足珍贵。”

谈起病人的治疗经过绝对是一部漫长的战争史。6年前（年3月）患者因为头痛，医院里做了头部MRI检查，接着做了“右侧小脑半球切除术”，术后病检“右半小脑转移性低分化腺癌”，行胸部增强CT提示“肺癌肺内转移”，做了6个周期“培美曲塞+顺铂”化疗。年5月，行头部MRI提示颅内肿瘤增多、增大，行伽马刀治疗，并完成基因检测提示ALK阳性，同时口服克唑替尼。14月后，病人因为肿瘤进展再次行伽马刀治疗。年患者出现头痛加重，伴单侧肢体麻木，行全脑放疗，并同步予多西他赛化疗。后来病人病情恶化，肿瘤多器官转移，身体状况急剧下降，直至死亡，医院里面来对症支持治疗。

20%-65%的肺癌患者在病程中会发生脑转移，也是脑转移性肿瘤中最常见的类型,在非转移性非小细胞肺癌中，肺腺癌、鳞癌及大细胞癌发生脑转移的风险分别为11%、6%、12%。小细胞肺癌首次就诊时脑转移发生率为10%，诊疗过程中为40%-50%，存活2年以上的患者脑转移达60%-80%。而肺癌脑转移患者预后较差，自然平均生存时间仅1-2月。这例病人绝对是个奇迹，但确实给了更多人希冀。在临床上也看到越来越多的肺癌脑转移的患者在放疗、靶向、手术等各种治疗方法中获益，特别是对于非小细胞肺癌的患者。正是当今更多的抗癌手段，让越来越多的可能性发生在我们病人身上。

在肺癌脑转移里,放疗（立体定向、全脑放疗）、化疗、手术、靶向治疗等是重要的治疗方式，没有孰优孰劣，更多的是根据病人个体的差异，和颅内肿瘤的具体情况，甚至利用不同的治疗方式配合治疗。所以我们来说说肺癌脑转移的治疗吧！

这是文献做的有关非小细胞肺癌脑转移治疗及生存情况的统计。

一、非小细胞肺癌脑转移治疗:

1、有症状的脑转移而颅外病灶稳定的患者，建议积极行局部治疗，最重要的手段就是手术、放疗。所以前面提到的那例病人，先行手术治疗减轻肿瘤占位效应，并获得病理检查，是合理的。但是手术并不常规作为首选方式，手术的前提是，脑部转移灶需尽量小于3个，并需要考虑脑转移位置是否能手术切除，如不能手术切除，建议放疗。

放疗在肺癌脑转移中，应该占更重要的方式，它又分为立体定向放疗和全脑放疗。立体定向放疗可在精确定位下将高能放射线聚焦于较小的靶病灶一次大剂量照射。这种疗法对病灶内达能到非常高的放疗剂量，而对周围脑组织的损伤较小，从而达到外科手术切除的效果，但避免了开颅手术的风险、创伤小。相比全脑放疗，立体定向放疗对患者认知功能的损伤小很多。全脑放疗，照射范围包括全脑。一般适用于多发性、病灶个数较多的脑转移。

2、对于无症状的脑转移患者，可先行全身治疗:①EGFR突变者：推荐EGFR-TKIs一线治疗，ALK融合基因阳性患者推荐克唑替尼一线治疗；②EGFR突变阴性、ALK融合基因阴性及未知并伴有脑转移的晚期NSCLC患者，应行全身化疗。

所以，对于晚期腺癌或者含腺癌成分的其他类型肺癌，应在诊断的同时尽可能常规进行基因检测，特别是EGFR、ALK、ROS1基因检测。EGFR敏感突变的非小细胞肺癌脑转移中，随着三代EGFR-TKI奥希替尼进入临床，奥希替尼将脑转移患者的中位无进展生存期延长至15.2个月。而且还有很多试验提示当放疗和奥希替尼联合的时候，疗效1+12。

二、小细胞肺癌脑转移治疗原则

有症状的小细胞肺癌脑转移患者，应积极行全脑放疗。对于初治无症状的小细胞肺癌脑转移患者，可以先行全身化疗并积极行全脑放疗。

在近几年，PD-1/PD-L1研究得如火如荼，免疫治疗为肺癌治疗带来了飞跃性的进展，虽然在小细胞肺癌治疗作用中不如非小细胞肺癌，但是部位人群在使用全身化疗加免疫治疗仍然可以受益。

不能不说，对于肺癌的病人，这是个幸运的时代，越来越多的新药上市，越来越多的治疗手段，让大家不再谈癌色变。更多的临床实例告诉我们，肿瘤治疗越来越像慢性疾病管理，即便是我们的肺癌脑转移患者。希望过了几年，走过熟悉的街道，一人打招呼，大惊，咦，曾经住院的肺癌晚期病人，心中大呼“你竟然活着？！”，转为一句委婉地出口“好久不见！”

供稿：彭玲编辑：卓芴旬

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