大叔肺癌伴心功能差,无法行手术治疗,全凭

男性，6岁。

肺癌；亚型-肺腺癌；分期-cT2aN1M0IIB期；基因突变-EGFR阴性，PD-L%；转移情况-肺门淋巴结

化疗-无；免疫-替雷利珠单抗免疫治疗至今

初次住院治疗9天，21天为一个治疗疗程，定期返院治疗并随访至今

患者胸痛等症状明显缓解，精神状态改善，复查胸部CT提示右肺下叶肺癌缩小

初识患者

一波未平，一波又起。6岁的廖大叔在一年前因为左侧胸痛，医院诊断急性心肌梗塞，经住院紧急溶栓等治疗好转后出院。廖大叔心功能差，心脏射血分数只有0%左右，活动后容易出现呼吸困难，长期口服相关药物治疗。

年7月份的时候，廖大叔再次出现胸痛症状，但是这次胸痛的部位为右侧，为阵发性针刺样疼痛，用力咳嗽及深呼吸时明显，屏住呼吸或者停止咳嗽后，胸痛症状可稍有缓解。一朝招蛇咬，十年怕井绳，廖大叔担心老毛病再次发作，急忙来我院急诊科就诊。急诊科的医生安慰廖大叔说您先不要紧张，我们会根据您的病情安排心电图及胸部CT检查来明确胸痛的原因并给予治疗的。急诊心电图检查提示窦性心率，未见急性心梗表现。胸部CT检查提示右肺下叶占位性病变，右侧肺门支气管淋巴结肿大（图1）。门诊拟“右肺占位性病变”收入我科进一步诊治。

图1：急诊科治疗前胸部CT检查（箭头所指为右肺下叶占位性病变）

治疗过程

廖大叔入院后行肿瘤标记物提示癌胚抗原58.1ng/ml，肺部增强CT提示右肺占位性病变强化明显，考虑肺癌可能。未发现远处组织器官转移。心脏彩超检查提示左心功能减退心脏射血分数EF值1%。综合入院后相关检查结果，考虑周围性肺癌可能，有根治性手术治疗机会。但是鉴于廖大叔既往有心梗病史，目前左心功能减退，射血分数低，手术存在一定风险，跟廖大叔及其家属沟通后，廖大叔及其家属拒绝手术治疗，并要求及药物保守治疗。

为进一步明确诊断及病理分型，行右肺占位性病变CT引导下经皮肺穿刺活检，送活检组织行病理学检查提示病变为非小细胞肺癌，考虑腺癌，基因检测：EGFR阴性，PD-L%。明确诊断右肺下叶腺癌（cT2aN1M0IIB期），侵犯同侧肺门淋巴结。

按照非小细胞肺癌诊疗指南，以及廖大叔的免疫检测结果PD-L%，考虑免疫治疗获益会比较大，所以给予替雷利珠单抗注射液静滴治疗。替雷利珠单抗注射液的使用方法为经0.9%氯化钠注射液稀释后缓慢静滴，21天使用一次。在给予替雷利珠单抗注射液治疗的同时，嘱咐廖大叔多饮用温开水，促进免疫药物代谢产物的排泄，减少药物不良反应的发生。

替雷利珠单抗注射液最主要的不良反应包括免疫药物引起的恶心呕吐等胃肠道反应、免疫相关性肺炎、免疫相关性肝功能损害、免疫相关性心肌损害、以及免疫相关性甲状腺功能减退等等。廖大叔在使用替雷丽珠单抗注射液免疫治疗的过程当中，偶有胃口下降，复查肝功能提示转氨酶升高，存在轻度肝功能损害。廖大叔担心自己病情加重，无药可用。我们安慰廖大叔说肝功能损害是替雷利珠单抗比较轻微的不良反应，我们会及时给予护肝药物治疗，很快就会缓解的，您不用过于担心。静滴硫普罗宁注射液护肝等治疗后，廖大叔的胃口逐渐改善，复查转氨酶恢复到正常，未影响替雷利珠单抗的后续治疗。

替雷利珠单抗注射液为IgG4抗PD-1单克隆抗体，是我国自主研发生产的抗PD-1免疫药物，目前，在晚期非小细胞肺癌的使用当中，疗效显。免疫高表达的人群，可单独使用抗癌治疗。免疫低表达的人群，联合含铂双药化疗，也会有获益。廖大叔免疫检测提示PD-L%，为免疫高表达人群，所以为了减少药物的不良反应，单独使用替雷利珠单抗注射液免疫治疗。

廖大叔经过替雷利珠单抗注射液免疫治疗后，胸痛症状明显缓解，精神状态也有明显的改善。治疗三个疗程后，复查胸部CT提示右侧肺癌明显缩小，右侧肺门淋巴结缩小（图2）。肺癌得到了有效控制，目前继续给予替雷利珠单抗免疫治疗当中，并定期返院复查。

图2：治疗前后胸部CT对比

治疗效果

廖大叔是II期肺腺癌患者，本有根治性手术治疗机会，但廖大叔及其家属鉴于自身心功能比较差，担心手术风险，拒绝手术治疗。入院定期给予替雷利珠单抗注射液免疫治疗控制肺癌，廖大叔的胸痛症状明显缓解，精神状态也有了明显的改善，复查胸部CT提示右侧肺癌明显缩小，目前肺癌得到有效控制。

患者日常生活中的注意事项

廖大叔在日常生活当中应该注意的事项主要有以下几方面：

1、廖大叔有冠心病病史，既往曾经出现心肌梗塞，目前规范使用药物治疗当中。在给予替雷利珠单抗免疫治疗抗肿瘤的同时，也不要掉以轻心，顾此失彼，耽误了冠心病相关药物的使用，引起冠心病进一步加重，心功能进一步恶化。

2、廖大叔使用替雷利珠单抗免疫治疗的过程当中，随着时间的推移，有可能会出现耐药，导致肺癌进展。所以廖大叔应该遵照医生的嘱托，定时返院复诊，如果出现了进展，应该积极的配合医生调整治疗方案，更好控制肺癌。

医生感悟

廖大叔本身有冠心病，心肌梗塞，心功能不全，此次再患有肺癌，等于是雪上加霜，对廖大叔来讲，简直是祸不单行，一波未平，一波又来。

因为廖大叔心脏功能比较差，如果按照指南行根治性手术治疗，有一定的风险，包括心脏骤停等等，所以廖大叔综合自身的因素，选择药物保守治疗。那在治疗药物选择方面，我们临床医生也应该根据廖大叔的身体情况以及相关免疫检测结果，来选择合适于廖大叔的药物，既能够有效的控制肺癌，有最大限度的减少药物不良反应的发生。

因为廖大叔心脏功能比较差，平时服用的药物也比较多，所以暂不给予化疗药物治疗。根据免疫检测结果提示免疫高表达，所以给予替雷利珠单抗免疫治疗，有效的控制了肺癌，提高了生活质量。

廖大叔肺癌早期，虽然未行手术治疗，但是替雷利珠单抗注射液免疫治疗也让廖大叔的肺癌得到控制，延年益寿。

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