如何应对第一癌症肺癌的挑战

如何应对第一癌症——肺癌的挑战？

肺癌是世界范围内最常见的癌症。据全球肿瘤流行病统计数据（GLOBOCAN）显示，全球每年新诊断肺癌病例达万，占所有肿瘤12.9%。肺癌的发病原因中，70-90%与吸烟相关。那么，人类将如何对抗肺癌的挑战？

肺癌（Lungcancer）是最常见的肺原发性恶性肿瘤，绝大多数肺癌起源于支气管粘膜上皮，故亦称支气管肺癌。

流行病学

世界范围内男性中发病率和致死率最高的癌症是肺癌，女性中肺癌发病率居第三位，死亡率居第二位，仅次于乳癌。

年龄超过50岁有吸烟史的人群可能最容易患肺癌。和20多年前就开始下降的男性肺癌死亡率相比，女性的肺癌死亡率过去数十年一直在上升，最近才趋于稳定。在美国，男性一生中患肺癌的风险是8%，女性是6%。

发展中国家肺癌的发病率目前要低些，随着发展中国家吸烟的人越来越多，人们预期在接下来的几年肺癌发病率会上升，尤其是中国和印度。

肺癌的治疗和长期疗效取决于肿瘤的类型、阶段（转移的程度）和患者的整体健康状况。常见的治疗手段包括手术、化疗和放疗。世界上所有死于癌症的人中，比例最大的为肺癌，并且每年(如年)约有万人死于肺癌。

肺癌症状和体征

肺癌最常见的临床症状有：

呼吸道症状：咳嗽，咳血，气喘或气短

全身症状：体重减轻，发热，杵状指或疲乏无力

癌组织压迫临近组织所致的症状：胸痛、骨痛、上腔静脉阻塞、吞咽困难。

如果肿瘤生长在呼吸道，那么其可能会阻断气流，造成呼吸困难，还可能阻碍呼吸道分泌物的排出，使得分泌物聚积在呼吸道，增加患上肺炎的可能性（称为阻塞性肺炎）。

不同类型肿瘤，会导致不同的副癌综合征（即与局部癌组织无关的临床症状），并且往往使人们最初意识到疾病的存在。

肺癌的许多症状都是非特异性的，如食欲减退、消瘦、发热和疲乏无力。因此许多患者在出现症状后就医时，癌组织早已从原发部位扩散转移。

病因

癌症就是加速基因损伤转变为DNA和表观遗传的变化，从而影响细胞的正常功能，包括细胞增殖、程序性细胞死亡（细胞凋亡）和DNA修复。损伤累积的越多，癌症发生的风险就越高

1吸烟

吸烟，尤其是香烟（卷烟），是目前为止导致肺癌的主要原因。在发展中国家年患肺癌死亡的男性中90%是吸烟所致（女性为70%）。吸烟导致的肺癌患者占了肺癌病人的80–90%。

中国是不折不扣的“烟草大国”，烟草消费量居全球第一，男性中吸烟率将近50%。据预测，年中国因吸烟导致的死亡人数将达万，年将达万，相当于芝加哥市的人口。

被动吸烟（吸二手烟）也是导致不吸烟的人患上肺癌的原因。

2氡气

氡是一种由地壳中存在的放射性物质铀的衰变产物镭分解后生成。这些放射衰变产物会使遗传物质电离突变致癌。氡气是美国肺癌的第二大最常见病因，每年导致约人死亡。

3石棉

石棉可导致多种肺部疾病，包括肺癌。吸烟和吸入石棉对肺癌的形成有协同作用。吸烟者工作环境中有石棉时，其患肺癌风险与普通人群相比增加了45倍。石棉也可导致胸膜癌，称为间皮瘤（和肺癌不同）。

4空气污染

户外空气污染如雾霾、汽车尾气中可能含有的细颗粒（PM2.5）和硫酸盐气溶胶使风险增加。

室内空气污染会使患肺癌风险增加，包括做饭和取暖时燃烧木材、木炭或农作物残茬。暴露于室内煤烟的女性其患肺癌风险增加了大概一倍，这影响到了全球大约24亿人。

5遗传因素

约8%肺癌由遗传因素所致。亲属中有肺癌患者时患病风险增加2.4倍，这可能是一组基因综合作用所致。已知5，6和15号染色体上的基因多态性会影响患肺癌的风险。

6

营养状况

维生素E、B2的缺乏及不足在肺癌患者中较为突出。食物中长期缺乏维生素A、β胡萝卜素和微量元素（锌、硒）等易发生肺癌。

7其他原因

许多其它物质、职业及所处环境都与肺癌有关联。某些金属，一些燃烧产物，有害气体，橡胶制品和结晶矽尘，电离辐射（X射线、伽玛射线、钚）等

发病机制

和许多其它癌症类似，肺癌也始于原癌基因的激活或抑癌基因的灭活。致癌物导致能够诱发癌症发展的基因突变。表观遗传学的变化——如DNA甲基化，组织蛋白尾部修饰或小核糖核酸（微RNA）调控的改变可能会导致抑癌基因的灭活。

表皮细胞生长因子受体调控细胞增殖、凋亡、血管生成和肿瘤侵袭。

COPD和肺纤维化、肺部疾病（如肺结核）所致瘢痕、吸烟者补充β-胡萝卜素、空气污染和雪茄烟雾中含有致癌物质，存在一定的致癌风险。

呼吸道上皮细胞需长时间暴露于促癌物质下并逐渐积累多种基因突变才能成为新生物。此外，肿瘤抑制基因的突变（p53,APC）亦可导致癌症。

诊断

胸片是初筛检查。

CT扫描通常用来提供更多关于癌症类型和发展程度的信息。支气管镜或CT引导下的组织活检通常用于肿瘤组织病理学检查的取样。

肺癌需要通过对可疑组织的临床和影像学特征进行组织学检查方能确诊。

分类

肺癌根据组织学类型分为两大类：非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC），这对决定治疗措施和预测疗效很重要。

非小细胞肺癌

鳞状细胞癌的显微照片，一种非小细胞癌，细针抽吸取标本，巴氏染色。

三种主要非小细胞肺癌是：肺腺癌，鳞状细胞癌和大细胞癌。

小细胞肺癌

小细胞肺癌（空芯针穿刺活检后显微镜下观察）

小细胞肺癌的癌细胞内含有致密的神经内分泌颗粒（即含有神经内分泌激素的囊泡），这使该肿瘤与内分泌/副癌综合征有关。多数小细胞肺癌发生在大的气道（主支气管和次级支气管）。病程中癌组织生长迅速，发生扩散早，60-70%的患者就诊时已有肿瘤转移。小细胞癌和吸烟有着极大的关系。

转移

原发性肺癌本身最常见的转移部位是脑、骨、肝脏和肾上腺。对活检组织进行免疫染色通常有助于确定癌症原发部位。

分期

癌症分期是对其从原发部位扩散的程度进行评价，是影响肺癌预后和潜在治疗措施的因素之一。最初对非小细胞肺癌的分期评估使用的是TNM分期法。是基于原发肿瘤(T)的大小，是否累淋巴结(N)及有否远处转移(M)。

预防

预防吸烟和戒烟是避免肺癌发生最有效的办法。

1禁烟、戒烟

限制吸烟是预防肺癌的首要目标，而禁烟是这个过程中最重要的一环。有更多西方国家通过政策干预来减少在餐馆和工作场所等公共区域的被动吸烟。世界卫生组织（WHO）号召各国政府全面禁止烟草广告以防止年轻人沾染，并组织建议以MPOWER方法协助各国实施控烟有效措施：

Monitor监测烟草使用与预防政策

Protect保护人们免受烟草、烟雾危害

Offer提供戒烟帮助

Warn警示烟草危害

Enforce强制禁止烟草广告、促销和赞助

Raise提高烟税

2筛查

进行CT筛查也是预防和监测疾病的重要措施。对于既往吸烟数达30包·年的成年人而言，低剂量CT相比标准胸部X线检查能够降低20%的肺癌死亡风险。

3其它措施

补充维生素A、C、D或E，植物抗氧化剂等会降低患肺癌的风险。一些研究表明：饮食中蔬菜和水果比例较高的人患肺癌风险会更低。

肺癌的治疗

肺癌的治疗取决于癌细胞的类型，扩散程度和病人的身体状况。通常的治疗措施包括：和缓医疗，手术，化疗和放疗。对晚期肺癌来说，靶向治疗会变得越来越重要。

1

手术

对大多数早期的非小细胞肺癌患者手术会选择切除一个肺叶（肺叶切除术）。电视辅助胸腔镜手术（VATS）和VATS肺叶切除术使用微创技术对肺癌进行手术治疗。与传统的开放肺叶切除术相比VATS肺叶切除术同样有效且术后并发症更少。

小细胞肺癌通常使用化疗和/或放疗。早期小细胞肺癌手术切除后再进行放化疗疗效可能会更好。

2

放疗

化疗通常和放疗同时进行，对于不符合手术条件的非小细胞肺癌患者，放疗也用于治疗目的。这种高强度的放疗被称为根治性放疗。

近年来靶向治疗和影像技术的改进使立体定向放疗治疗早期肺癌这一疗法得到发展。这种放疗方法使用立体定向定位技术分几次对病人进行大剂量放疗。

射频消融术是一种利用高频电流来杀死肿瘤细胞的新技术，可以用于肿瘤病灶较小的早期患者或放疗后的复发患者。这是一种创伤较小的治疗手段，可以尽可能多地保护肺功能，适用于无法手术的患者。

3

化疗

化疗方案取决于肿瘤类型。小细胞肺癌（SCLC）即使在相对早期也主要采用化疗和放疗进行治疗，常用的化疗方案为依托泊苷联合一种铂类药物（顺铂或卡铂），二者也常和卡铂、吉西他滨、紫杉醇、长春瑞滨、拓扑替康、伊立替康等药物联用。

辅助化疗是指手术起到明显治疗作用目的后实施的化疗，目的是提高疗效。非小细胞肺癌的癌组织若能手术切除，术前化疗也能提高疗效。

在对非小细胞肺癌的治疗中化疗可能会与和缓医疗联合应用。

4

靶向治疗

肺癌、特别是在晚期肺癌的治疗中，有几种以分子路径为靶标的药物可用，厄洛替尼，吉非替尼和阿法替尼抑制表皮生长因子受体中的酪氨酸激酶。地诺单抗是抗核因子kappa-B配体的受体激动剂的单克隆抗体，可能对治疗骨转移癌有效。年单克隆抗体药物安维汀（贝伐珠单抗）肺癌适应症在中国上市，其通过抑制肿瘤血管生成来治疗癌症。

5

和缓医疗

通常对癌症患者进行治疗时，即使他们正在接受化疗，加入和缓医疗也会有好处。这些方法使医生得以对治疗方案进行进一步探讨，经过深思熟虑后做出决定。不只在生命垂危时，而且在整个病程中，和缓医疗都可以避免无用但昂贵的治疗措施。对那些癌症晚期的病人，也可能较适合安宁病房。

营养支持对提高生活质量也非常重要。

预后

美国所有肺癌患者中16.8%确诊后存活了至少5年。在英国5年到9年之间肺癌总的五年生存率不到10%。发展中国家这一情况更糟糕，确诊时往往已是晚期。

非小细胞肺癌的预后影响因素包括有无肺部症状，肿瘤大小，细胞类型（组织学），扩散程度（分期）和是否转移到多处淋巴结，有无血管侵袭。不能进行手术的病人中身体状况差且体重下降超过10%者预后更差。

小细胞肺癌的预后影响因素包括：身体状况，性别，癌症分期，还有确诊时癌细胞是否累及中枢神经系统或者肝脏。

研究进展

当前肺癌治疗的研究方向包括免疫治疗（激活机体免疫系统攻击肿瘤细胞）、表观遗传学、化疗和放疗新组合（单独或联合）。这些新的治疗措施中很多是通过阻断免疫关卡，干扰癌细胞逃避免疫系统攻击的能力。

T细胞上的受体CTLA-4会抑制免疫系统，伊匹单抗通过作用于它阻断其信号传导。

干扰程序性细胞死亡1（PD-1）蛋白与其配体PD-1配体1（PD-L1）来发挥疗效，如派姆单抗和nivolumab。

表观遗传学研究DNA及修饰基因表达水平的「分子水平的修饰」（或称为「标签」）。针对这些‘标签’的药物可以杀死癌细胞而且副作用更少。在对病人进行标准化治疗前给他们用这些药可以提高效果。如组蛋白脱乙酰酶抑制剂包括丙戊酸，伏立诺他、belinostat、帕比司他、恩替诺特和罗醚酯肽。DNA甲基转移酶抑制剂包括地西他滨、氮杂胞苷和肼屈嗪。

有些肺癌患者对表皮生长因子受体（EGFR）和间变性淋巴瘤激酶（ALK）的酪氨酸激酶抑制剂形成耐受，对此正在开发新药。新的EGFR抑制剂包括阿法替尼和Da







































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