案例精选1例肺癌脑转移脑膜转移出现消

[摘要]目的探讨肿瘤患者化疗期间出现恶心、呕吐的诊断以及治疗方法，为临床提供参考。方法临床药师通过参与临床查房， 　　患者，男性，51岁，BSA1.7m2，PS评分3分，主因“右肺癌3月余，化疗后3周，恶心、呕吐伴头晕半月”入院。患者于年11月头胸腹CT、上腹部MR以及肺穿刺病理提示：右肺下叶腺癌IV期多发转移（肝、肾上腺、骨）。EGFR检测结果提示：E21突变。行DP（多西他赛mgivdqdd1；顺铂mgivdqdd1)方案化疗3周期。疗效评价SD。末次化疗（年1月15日）2天后患者出现恶心、呕吐，经对症治疗处理后好转，院外期间患者仍有恶心、呕吐，伴头晕，为进食后3-4小时呕吐，呕吐物为胃内容物，患者因恶心、呕吐无明显好转于年2月5日再次入院。患者既往史：无高血压、冠心病、糖尿病等病史，无肝炎、肺结核等传染病史，无外伤史，无食物、药物过敏史。

2诊疗过程

　　末次化疗（年1月15日）2天后患者出现恶心、呕吐，给予地塞米松、苯海拉明、托烷司琼、兰索拉唑治疗后好转，院外期间患者仍有恶心、呕吐，伴头晕，为进食后3-4小时呕吐，呕吐物为胃内容物，患者因恶心、呕吐无明显好转于年2月5日再次入院。患者入院时精神差，诉头晕、恶心、呕吐。生化检查提示存在低钠血症。头颅MRI：右侧背侧丘脑腔隙性梗塞；轻度脑白质变性；未见明显占位征象。给予补钠、抑酸、静脉营养支持、止吐治疗，患者恶心、呕吐未见明显减轻，给予苯二氮卓类地西泮后，患者恶心、呕吐较前减轻。于年2月12日给予盐酸埃克替尼靶向治疗。年2月17日患者夜间再次出现恶心、呕吐、头晕症状，再次请CT室阅片，左侧尾状核结节样强化灶，考虑转移。年2月19日复查头颅MR：小脑蚓部及脑干周围脑膜组织多发线样强化，脑膜转移可能性大。腰穿行脑脊液检查，CSFC报告示：异常脑脊液细胞学，呈典型的淋巴细胞学反应，可见大量溶解细胞。全院会诊意见，明确存在脑转移、脑膜转移。考虑给予局部放疗，间断给予患者地塞米松、甘露醇脱水降颅压，患者恶心、呕吐症状明显缓解。

3讨论

3.1原因分析

末次化疗（年1月15日）2天后患者出现恶心、呕吐，给予对症治疗后好转，院外期间患者仍有恶心、呕吐，伴头晕，为进食后3-4小时呕吐，呕吐物为胃内容物，考虑患者不适症状持续时间较长，化疗药物所致消化道反应可能性小，查颅脑MR未见明显占位，但不除外存在脑膜转移。生化检查提示低钠血症，不除外低钠血症加重患者头晕、恶心不适症状，给予对症治疗，患者恶心、呕吐症状仍未能缓解，再次请CT室阅片，左侧尾状核结节样强化灶，考虑转移。复查头颅MR提示存在脑膜转移可能性大。根据ANS／CNS《脑转移瘤治疗的循证医学指南》进行进一步治疗。

3.2药物治疗分析

　　患者末次化疗2天后出现恶心、呕吐，根据NCCN止吐指南对于顺铂引起的迟发性呕吐解救性治疗原则，给予地塞米松、托烷司琼、苯海拉明、甲氧氯普胺解救性治疗。地塞米松止吐机制目前尚不明确，可能通过干扰胶质细胞中前列腺素中介过程而起作用；也可能通过抗炎及抗毒素的作用，减轻外周神经的损害，保持正常的胃肠动力，减轻延迟性呕吐［1-2］。激素类药物可增强其他止吐剂与相应受体的结合能力，也能改善患者一般状况及食欲。甲氧氯普胺阻断延髓催吐化学感受区（CTZ）的D2受体，而产生强大的中枢性止吐作用。H1受体阻断剂（苯海拉明）的镇吐作用与抑制延髓催吐感受区（CTZ）有关。5-HT3受体拮抗药可能作用于:1.迷走神经上的5-HT3受体，抑制迷走神经传入纤维的兴奋，阻断向呕吐中枢的传人冲动，抑制了呕吐；2.作用于中枢神经系统(AP)、孤束核(NTS)上的5-HT3受体，抑制两者的兴奋[4-5]。但是患者院外期间恶心、呕吐症状仍未能控制，此时应积极考虑可能存在其它潜在的催吐原因。入院生化检查低钠血症，考虑可能低钠血症导致消化道反应，因此给予补钠、抑酸、静脉营养支持、止吐，患者恶心、呕吐症状仍未缓解，药师建议给予抗焦虑药苯二氮卓类地西泮治疗，患者恶心、呕吐症状较前缓解。年2月12日给予埃克替尼方案化疗。年2月17日患者夜间再次出现恶心、呕吐、头晕症状，药师建议可能兰索拉唑是细胞色素P（CYP）2C19的抑制剂（由其代谢产物所致）[6-7]，并且埃克替尼主要通过细胞色素P（CYP）2C19和（CYP）3A4代谢，考虑可能为埃克替尼体内蓄积导致恶心、呕吐所致，因此将兰索拉唑换为雷贝拉唑，雷贝拉唑主要经烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADP）代谢，对埃克替尼影响小。但是患者恶心、呕吐症状仍未能控制。结合颅脑CT、MR，全院会诊，考虑脑转移、脑膜转移。根据ANS／CNS《脑转移瘤治疗的循证医学指南》以及患者个人体质，给予放疗以及激素和甘露醇治疗。《指南》认为脑转移瘤继发颅内压增高和脑水肿、症状严重者，建议使用16mg/d或更大剂量的地塞米松激素，类型的选择认为地塞米松为最佳选择，激素的给药时程应在充分理解长期应用激素的不良反应的基础上制定个体化治疗方案，一般应在2周左右逐渐减量，对有症状者时间可稍长[8]。由于糖皮质激素具有以下作用：可通过减轻肿瘤周围组织水肿，缓解疼痛敏感结构的受压状态；或促使对类固醇有反应的恶性肿瘤萎缩；或通过减少某些炎症介质，如前列腺素和白三烯的组织浓度以降低伤害性感受器的活性[9]。甘露醇等脱水剂的止痛机制：一是使癌细胞脱水，瘤体变小，减轻了对周围神经压迫[10]；二是甘露醇可清除致痛的重要物质氧自由基和致痛因子[11]。所以选用上述方案能够降低颅内压、使患者恶心、呕吐、头晕症状得到了明显的控制，是1例较为成功的病例。

　　恶心、呕吐是临床肿瘤病人化疗过程中常见的不良反应，在根据NCCN止吐指南治疗无效时，也应考虑可能存在其它潜在的催吐原因，如电解质紊乱、脑转移以及焦虑等等原因，从而提高患者的生活质量，减轻患者的痛苦，增强患者勇于挑战病魔的信心。

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