对临床I和II期非小细胞肺癌该如何选择淋

目前对于早期非小细胞肺癌的标准手术方式是肺叶切除术（VATS或者开放手术）。然而，即使在术前判断为局限性的肿瘤，也很难确保肿瘤无局部淋巴结的转移。因此，除了肺叶切除术外，系统性肺门及纵膈淋巴结清扫术（上下纵膈）(Systematicnodaldissection,SND)是一种推荐用于早期肺癌的术式。即使既往曾有研究表明无证据显示肺叶切除术+系统淋巴结清扫术能使患者生存获益，然而目前的肺癌治疗指南中仍然推荐该术式。另一方面，肺叶特异性淋巴结清扫（Lobe-specificlymphnodedissection,LSD）早在年提出来，既往也有多个不同国家及规模的回顾性临床研究表明肿瘤位于上肺的时候，如果肺门及上纵隔淋巴结阴性时，则不需要对隆突下淋巴结做清扫。而肿瘤位于下叶，如果肺门及下纵隔淋巴结阴性，则不需要对上纵隔淋巴结和主动脉淋巴结进行清扫。然而目前对早期肺癌究竟选用SND还是LSD仍然存在争论。来自日本的MeinoshinOkumura教授及其同事进行了一项临床研究。

研究者从日本国家肺癌数据库中查找了于年内诊断为非小细胞肺癌同时接受了肺叶切除术（含SND或LSD）的患者共名。其中共有名患者为临床分期I-II期。研究者将接受了术前辅助治疗包括放疗、化疗或细胞靶向治疗的患者均排除。另外，右中肺肿瘤的患者也同样排除在研究之外。在LSD组中，上叶肿瘤患者未进行隆突下淋巴结清扫，下叶肿瘤的患者未进行上纵隔淋巴结清扫。为了使两组之间患者基本资料差距带来的偏倚降低，研究者使用了倾向性评分方法进行本次研究（PSM）。

在具体术式如下：

SND：右叶肿瘤则清扫2R、4R、7、8及9组；左叶肿瘤则清扫4L、5、6、7、8及9组；对于上叶肿瘤，第8和第9组淋巴结并非常规清扫。

LSD：上叶肿瘤则清扫上纵隔及主动脉淋巴结（右侧：2R和4R；左侧：4L、5和6组），而下纵隔淋巴结则不清扫（7组、8组和9组）。下叶肿瘤则清扫7组、8组和9组，上纵隔淋巴结则不清扫。

结果提示，共有名（23.5%）患者接受了LSD，同时有名（76.5%）患者接受了SND。在LSD组中包含了更多上叶肿瘤和临床分期为I期的患者，其中所包含了肿瘤小的病例比SND组多。共有26.5%（/）上叶肿瘤及18.5%（/）下叶肿瘤的患者在LSD组中。另一方面，在SND组中含有更多术前出现CEA增高、接受了术后辅助化疗的患者。在年龄、性别等其他基础特种中，两组无差别。病理分期N2的病例在SND组中更多（12.7%vs8.4%）。而出现了超出LSD范围的N2淋巴结阳性的患者有3.2%。两组中，入院患者的5年生存率分别是81.5%（LSD）和75.9%（SND）。在COX模型中可发现，LSD并非是阴性预测因子，而恰恰相反，LSD的患者较SND有更好的预后（HR=0.68，95%CI0.60-0.77，p0.05）。

LSD组的复发率为22%，而SND组的复发率为26.9%。在两组之间，LSD组的局部复发率为6.1%，SND组局部复发率为7.7%，两组间无统计学差异（p=0.）。另外，两组之间的术后并发症率均无统计学差异。

Fig1不同病理N分期中不同术式患者的预后

Fig2不同肿瘤部位患者的预后

Table1匹配前两组患者的基本情况

小编寄语：该研究回顾性研究了对于临床分期为I和II期的非小细胞肺癌患者，除了肺叶切除术以外究竟如何选择淋巴结清扫方式，究竟是使用肺叶淋巴结清扫还是系统性淋巴结清扫呢？从该项回顾性研究结果我们可以初步发现LSD的近期和远期效果均不会差于SND。在大家最担心的复发率（局部复发）以及生存预后方面，LSD均优于SND。然而这并不能下定论说就选用LSD弃用SND，因为本研究仍存在一些不足之处。

首先，本研究为回顾性研究同时也是多中心研究，因此如何选择使用LSD还是SND没有一个统一的规定，需要研究者后期进行筛选，也因此使得大部分患者为SND组。第二，本次研究中存在着一定的选择偏倚，临床怀疑纵膈淋巴结阳性或者肿瘤大的患者均倾向于选择SND。另外，文中缺少了原LSD但术中中转为SND的患者。因此结果会轻微偏向于LSD。最后，由于两组患者在人数及其他临床指标中存在不同程度的差异，因此选择PSM方法的时候存在着丢失数据或不能完全平衡两组的矛盾。

然而，本次研究也为以后临床研究提供了初步的证据。待以后大型的多中心临床前瞻性研究才能客观评价究竟对于早期肺癌是选择LSD还是SND了。

原文：Lobe-specificnodaldissectionforclinicalstageI-IInon-smallcelllungcancer:Japanesemulti-institutionalretrospectivestudyusingapropensityscoreanalysis

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