复杂难治多线耐药怎么办国内多学科专家为

白癜风治好需要多少钱 https://jbk.familydoctor.com.cn/bjbdfyy_ks4611/
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

原创愈顺医学界肿瘤频道

基因检测技术发展迅速，其指导下的肿瘤治疗已经步入精准化用药的时代。近期，医院精准医学中心开展了免费诊疗咨询活动，助力国内肿瘤患者个体化治疗。（文末有福利）

肿瘤治疗过程中，大部分患者都逃不过耐药。当这些患者在反复耐药、指南上的标准用药方案都用尽时，治疗变得非常棘手，而针对性的个体化治疗在这时是个突破口。我们先来看看国内专家如何联手拯救这位难治性肿瘤患者。

快速进展别慌！

基因检测及MDT给他制定个体化方案

这个案例于今年3月发表在ClinicalandTranslationalMedicine杂志，介绍了“精准医学多学科诊疗策略”（MDTS-PM）在临床实践中从参与决策到治疗的全过程。该患者是一名51岁男性，年9月因背部疼痛首次就诊，被确诊为转移性大细胞神经内分泌癌（属于肺癌的一种类型），基因检测发现EGFRLR突变阳性，在使用吉非替尼治疗2个月后，PET/CT显示全身多发转移（包括脑、肝、骨等），遂进行精准医学MDT讨论。

该患者经腰椎穿刺检测到EGFR-LR、PIK3CA-HR、HER2-SF和RB1-E基因突变；循环肿瘤DNA（ctDNA）中检测到EGFR-LR和PIK3CA-HR基因突变。多学科讨论结果如下：

①EGFR和PIK3CA突变与吉非替尼耐药相关；

②HER2突变可能是肿瘤快速进展的主要原因之一，可考虑相关靶向药物；

③RB1突变提示具有小细胞肺癌的生物学特性，治疗策略可考虑相关化疗药物。

该患者选择依托泊苷+顺铂联合阿法替尼（EGFR和HER2双重抑制剂）作为二线治疗方案，同时辅以放疗和镇痛治疗。5个月时，PET/CT显示全身多处转移灶均减小或消失，疗效评估为疾病稳定（SD），同时肿瘤标志物（CEA、CA、NSE、CYFRA21-1和HE4）水平出现明显降低。

图1患者在开始治疗4个月（吉非替尼耐药）和9个月时（MDT诊疗后）的PET/CT结果

这个案例提示精准治疗和MDT诊疗模式给肺癌患者带来获益，体现出精准医疗的重要性。对此，医学界肿瘤频道也有幸邀请到该MDT团队的核心专家医院程韵枫教授、武多娇副研究员和钱梦佳医生分享以基因检测为导向的肿瘤精准治疗现状。

点击观看程韵枫教授精彩视频

点击观看武多娇副研究员精彩视频

基因检测技术蓬勃发展，

给肿瘤治疗带来巨大变革

▍基因检测为什么这么重要？

在肿瘤精准医学中，基因检测是其中的关键。

武多娇副研究员认为，广义来讲，所有肿瘤患者都应该接受基因检测。对于检测方法的选择，需要根据指南和明确的专家共识来确定。基因检测在不同癌种和病理类型中，对用药的指导意义有一定差异。虽然对于抗血管生成为主的靶向药，如安罗替尼、仑伐替尼、瑞戈非尼、贝伐珠单抗等，不一定要做基因检测，不过这类药物副作用较大、疗效有限，一般是作为无明确靶点指向靶向/免疫治疗药物时的选择，所以对于初治患者还是强烈建议先做基因检测。

“还有就是肿瘤基因每时每刻都在发生新的突变，该过程是完全随机的，吃药也可能影响突变发生的频率。再加上靶向药容易因为新的突变而产生耐药，这时就必须改变用药策略。针对这些患者，建议再次做基因检测，这也是国内外肿瘤指南强烈推荐的。”

▍液体（血液）或组织活检，怎么选择合适的基因检测方式？

组织穿刺活检的准确度高，是肿瘤基因检测的金标准，因此在条件允许的情况下应优先选择组织样本。但是，对于肿瘤晚期、无法取得到组织、或组织标本时间较长的患者，可以考虑用液体活检（如ctDNA）代替组织。一般推荐的样本优劣顺序为：新进手术或穿刺取得的组织标本1-2年内的组织标本新进血液标本2年以上的旧组织标本。

▍不仅指导靶向用药，基因检测还能预测PD-1/PD-L1免疫治疗疗效？！

除了我们熟悉的PD-L1表达、肿瘤突变负荷（TMB）高低、微卫星不稳定性（MSI）等常用的免疫标志物外，基因检测技术的进步（如二代测序）带给我们更多肿瘤相关信息。近年专家发现，一些基因异常也可以预测免疫治疗的疗效及安全性。

武多娇副研究员：“例如POLE/POLD1失活突变可导致肿瘤的‘超突变’表型，携带POLE/POLD1失活突变的肿瘤患者能从免疫治疗中获益；MDM2/4扩增预示患者使用免疫治疗药物后可能出现快速进展的情况，可能导致患者无法从免疫治疗当中获益。”

▍有突变就有药？发现多个突变怎么选药？

程韵枫教授提到，可出现异常的基因类型繁多，目前的研究只涉及其中很少部分，所研发的药物更是极少部分，这意味着即便检测报告显示有突变基因，可能有靶向药可用，也可能是在研药尚未上市、尚在审批或尚在临床研究中，又或者只是存在功能研究和具有部分临床意义，但并无靶向药可用。

“基因检测报告少则数十页，多则上百页，其中变异信息、证据等级、TMB等专业术语及其检测结果的意义，还是需要由专业的生物信息专家来解读的，并根据指南和明确的专家共识来指导临床诊疗。另外在发现多个驱动基因同时存在时，可根据美国分子病理学会（AMP）、美国医学遗传学（ACMG）、美国临床肿瘤学会（ASCO）、美国病理专科医师学会（CAP）等权威机构共同制定的癌症序列变异解读相关指南和标准，针对不同变异给予的证据等级强弱，结合临床医生的个人经验，制定治疗方案。”

▍从治疗到筛查，基因检测前景可期

程韵枫教授谈到，随着基因检测技术的发展，未来精准医学在肿瘤领域的发展方向主要包括以下四点：

①肿瘤遗传易感基因检测；

②肿瘤的早筛；

③靶向药物的研发和疗效预测；

④肿瘤侵袭与转移的检测。

比如在高度异质性的血液肿瘤中，基因检测从诊断分型、预后判断、指导治疗，到微小残留病灶（MRD）的监测、克隆演变的监测等都有一定的作用。

武多娇副研究员表示：“基因检测为肿瘤诊疗带来大变革，但是目前我们还面临着许多问题，比如基因检测手段、评估方式、流程的标准化，数据解读的进一步开发，相关药物的研发等等，都是未来值得我们去探索的方向。”

将精准医学与MDT相结合，

打造抗癌“指南针”

医院精准医学中心成立于年，由樊嘉院士、周俭教授、王向东教授领衔，具有起步早（于年率先成立）、范围广（涵盖生育健康、肿瘤、心脑血管、遗传及感染等多个领域）和技术新（先进的基因组检测平台、软件平台和数据库）三大特点。

程韵枫教授表示：“精准医学是针对遗传性疾病和肿瘤进行精准靶向治疗的一门新兴的学科，它通过识别和验证疾病特异性生物标志物和治疗靶点，查找病因，并对患者进行精确诊断、治疗和预防。目前，精准医学的诊疗策略即采用将临床表型（例如主诉、体征、病理、生化指标、放射学图像等）与基因异质性、拷贝数和突变相结合的模式，针对患者自身肿瘤细胞进行精准的靶向治疗模式。”

精准医学主要分为两种模式：

①“篮子”计划：又称为异病同治方式，即带有相同基因靶点的不同肿瘤给予相同治疗；

②“伞状”计划：又称为同病异治方式，即把同一肿瘤所包含的不同基因靶点分类研究，对含有不同基因的同一肿瘤采用不同的治疗。

年，精准医学中心联合肝外科、呼吸科、感染科、肿瘤内科、心内科、病理科、产科等多个科室，组成MDT专家团队，开设精准医学多学科诊疗门诊。对于肿瘤患者而言，精准医学MDT团队可针对患者基因分型来精确的推荐合适的靶向药物，对患者的重要变异基因进行解析，并针对靶向药物及化疗药物进行用药提示。同时，一些患者在治疗过程中常常会存在耐药问题，而耐药机制众多，只有明确耐药原因才能选择进一步的治疗方案。精准医学MDT团队可通过分析耐药机制和进展原因，为进一步调整用药提供指导方案。

医院精准医学MDT免费诊疗咨询活动，

可免费咨询基因检测

点击观看钱梦佳医生精彩视频

医院精准医学中心在开展5年来，目前已经可以实现样本接收、基因测序、数据分析、结果报告的完整流程，覆盖肿瘤、感染、心血管遗传病等多个领域的样本检测的需求。

从年7月开始，精准医学中心开展“精准医学MDT诊疗咨询活动”，免费为患者解读基因检测报告。该义诊第一期已经在7月份完成，第二期将在8月25日在医院15号楼继续进行。同时，该中心会申请开通精准医学普通门诊，不局限于MDT的病人，为更多的病人进行基因检测或咨询提供便利。

图2年第一场精准医学MDT免费诊疗咨询活动

钱梦佳医生谈到：“目前，肿瘤治疗已进入分子靶点的个体化治疗时代。然而，一份肿瘤基因检测报告通常信息量巨大，且充满了专业名词，对于大部分患者来说，尤如天书。我希望通过MDT免费诊疗咨询活动，能够让每一位前来的患者看懂他的检测报告，并得到满意的解释。在目前接诊的患者中，主要有两种类型：第一，有肿瘤家族史的患者，担心自己是否是肿瘤高风险人群，我们可以为其分析报告上的检出基因及相应的证据等级，并制定针对性的体检方案；第二，解读基因检测报告的内容，看是否有推荐药物可用。对于目前病情稳定的患者，会建议维持现有治疗；对复杂耐药进展患者，分析耐药机制和进展原因，为进一步调整用药提供指导。”

福利放送：免费在线解读基因检测报告！

对基因检测报告有疑惑的病友，可添加小编