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NCCN非小细胞肺癌18

2020-6-6 来源：本站原创浏览次数：次

随着免疫治疗等多项诊疗技术的发展，版NCCN非小细胞肺癌指南有重要更新。

PDL1单抗durvulumab作为III期不可切除非小细胞肺癌同步放化疗后的维持治疗，推荐力度从2A升至1级。

在接受PD-1/PD-L1抑制剂治疗期间出现进展，不常规推荐转换为另一种PD-1/PD-L1抑制剂。

初始治疗选择接受根治性同步放化疗的患者，删除了「如果同步放化疗中未接受足够的化疗，额外给予2个周期全剂量的化疗」。

对于分散的肺结节、同一肺叶（T3,N0-1）、或同侧非原发灶同一肺叶（T4,N0-1）的临床路径，增加了一点：在手术评估后，对于可能接受辅助化疗的患者，可选择采用诱导化疗作为一种替代治疗方案。

IVa期、M1b期的临床路径的适应证增加了：包括一些经筛选的转移灶数量和体积有限、可能行根治性局部治疗的M1c期患者。具体数量的限制并未确定，但临床试验中包括多达3-5个转移灶。

对于伴有上腔静脉阻塞或严重咯血的患者，新增了「可以采取多种治疗手段相结合」的说明。

晚期和转移患者的检查

PDL1的检测推荐力度从2A级升至1级；

PD-L1检测结果的分类，由「阳性/阴性」修改为「≥50%和50%」；

ROS1和BRAFV在初治检测中作为首要的常规检测，检测阳性的也进行优先靶向治疗；

对于鳞状细胞癌，考虑行ROS-1和BRAF检测的对象，补充了说明：小活检标本或组织学为混合型。

EGFR敏感突变阳性患者的一线治疗

在原本奥希替尼、吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼的基础上又增添了二代TKI药物达克替尼；

奥希替尼更新为首选推荐。在之前的指南推荐，一线五种靶药使用级别中都为1类推荐。

靶向治疗中进展的后续治疗

对于局限病灶考虑行根治性局部治疗（如SABR或手术）；

对于接受达克替尼治疗中出现有症状的脑转移患者，尚不支持继续使用达克替尼，因为目前试验尚未证实达克替尼对脑转移患者的疗效。

在一代/二代EGFR-TKI耐药

TM检测的说明做了修改：应考虑行基于血浆的检测（组织检血检均可做），如血检如果阴性，强烈建议进行组织检确认。

此前是：如果没有条件行组织活检，应考虑行血浆活检。如果血浆检测的结果TM突变阴性，应考虑行基于组织学的检测

后续治疗中，对免疫治疗的说明做了修改：修改为「二线治疗的数据显示：对于EGFR+/ALK+的非小细胞肺癌患者，无论PD-L1表达水平如何，PD-1/PD-L1单一治疗的有效率低。

此前是：「二线治疗的数据显示：对于存在对治疗有指导意义的基因突变（actionablemutation）的患者，无论PD-L1表达水平如何，免疫治疗有效率低」。

ALK重排阳性患者一线治疗

布加替尼被添加到一线治疗中，目前一线可用药物包括克唑替尼、色瑞替尼、艾乐替尼和布加替尼

在一线四种药物中，艾乐替尼作为首选。

克唑替尼治疗中进展的后续治疗，出现有症状的脑转移，删除了原来「继续克唑替尼」的治疗选项，建议直接转换艾乐替尼。

PD-L1表达阳性（≥50%）初治晚期非小细胞肺癌患者

1.初治晚期NSCLC患者使用一线免疫治疗，除了EGFR/ALK阴性，PDL1≥50%外，指南又添加了新的要求，患者不能具有与免疫治疗相冲突的特征：

活动性或之前记录在案的自身免疫性疾病；

正在使用免疫抑制性药物；

患者具有不适合免疫治疗的突变基因

2.PDL1≥50%的非鳞非小细胞肺癌患者中，除了K药单药外，还推荐了pem+培美曲赛+顺铂/卡铂方案以及贝伐单抗+阿特朱单抗+多西他赛+卡铂的方案，K药单药方案为首选；

3.对于PDL1≥50%的鳞癌患者的一线方案，除了K药单药外，pem联合紫杉醇/白蛋白结合型紫杉醇+卡铂/顺铂也被推荐，K药单药方案为首选。

放疗原则

1.对于晚期/转移性非小细胞肺癌（IV期），新增了2条：

在当前全身治疗方案治疗期间出现局限性病灶进展时，对进展部位的局部消融治疗可能延长当前全身治疗方案获益的持续时间。

当治疗寡转移/寡进展病变时，如果没有条件行SABR，可使用其它剂量密集型加速/大分割适形放射治疗方案。

2.同步放化疗中常规分割放疗的正常组织剂量-体积限制表，做了修改：

肺：V20由原来的「≤35%」改为「≤35-40%」，删除了原来的「V5≤65%」；

心脏：新增了「V50≤25%」，删除了原来的「V40≤80%；V45≤60%；V60≤30%」；

食管：新增了「V60≤17%」；

臂丛神经：由「最大剂量≤60Gy」改为「平均剂量≤69Gy」。

诊断性活检新增

对于纵隔恶性肿瘤阳性，而支气管内超声引导下经支气管壁针吸活检术（EBUS-TBNA）阴性的患者，应在手术切除前继续行纵隔镜检查。

如临床上怀疑前纵隔淋巴结（5区和6区）转移的患者，TTNA和前纵隔切开术（即Chamberlain术式）可作为此淋巴结区活检的入路。

如果由于靠近主动脉而无法行经胸壁针吸活检（TTNA），在可选择电视胸腔镜（VATS）下活检。

新增了血浆游离细胞/循环肿瘤DNA检测，在一些特定的临床情况下，可以考虑尤其是：

如果患者的全身状况不适合行有创的组织取样。

病理确诊为非小细胞肺癌后没有足够的样本行分子学分析，而且在组织分析未发现致癌基因突变。

新增肿瘤突变负荷（TMB）用于识别适合接受「纳武利尤单抗+伊匹单抗」双药联合免疫治疗和「纳武利尤单抗」单药免疫治疗的肺癌患者（2A类推荐，对于如何衡量TMB，目前尚没有达成共识）。

晚期或转移性肿瘤的初始全身治疗

无使用帕博利珠单抗或阿特珠单抗禁忌症的腺癌、大细胞癌、病理类型不确定的非小细胞肺癌患者：将「（顺铂或卡铂）+培美曲塞+帕博利珠单抗」列为首选方案。

无使用帕博利珠单抗禁忌症的肺鳞状细胞癌患者

将「帕博利珠单抗+卡铂+（紫杉醇或白蛋白紫杉醇）」列为首选方案。

新增了「帕博利珠单抗+顺铂+（紫杉醇或白蛋白紫杉醇）」作为一个治疗选择。