非小细胞肺癌血检T790M基因分型和少见

RafaelRosell,HospitalGermansTriasiPujol,Badalona;andAutonomousUniversityofBarcelona,Spain

NikiKarachaliou,GermansTriasiPujolHealthSciencesResearchInstitute,Badalona;andUniversityHospitalSagratCor,Barcelona,Spain

通过下一代测序技术的应用，对于癌症基因组的了解已经有了很大的提高1,2；然而，对于基因的分析常常集中在诊断原发肿瘤时的静态信息，因而，随着时间推移由于治疗引起的基因变化所提供的信息是有限的。外周血可提供源自癌症细胞的原材料，例如循环肿瘤DNA，其可以反映当前原发肿瘤及其转移状态的特征。因此，液体活检是一种可提供评估肿瘤基因动态变化的手段3。转移性疾病的纵向活检和基因分析通常是不可行的；测量在循环血浆中肿瘤DNA突变的概念称为血浆游离DNA（cfDNA）,是一种新型无创鉴定分子改变的方法。此外，连续抽取血浆游离DNA可以提高检测血浆中表皮生长因子受体（EGFR）的突变，并且可以监测EGFR酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的反应以及疾病进展4-7。第三代EGFR抑制剂通过抑制和预防由TM引起的获得性耐药潜力已经提高了对用于检测TM无创性检查方法的兴趣。鉴于大多数在肿瘤活检中可检测到伴有TM突变的患者对第三代TM选择性TKI有治疗反应8，为此需要再次活检成为一种临床标准。然而，对于肿瘤复发或转移瘤组织的影像学穿刺活检具有一定局限性，包括23%的患者肿瘤组织匮乏以及穿刺过程所引起的并发症4。考虑的另外一个重要因素是，TM基因分型血液样本中位检测周期是3天，而穿刺活检则为27天5。由于转移瘤活检取样通常是不切实际的，或者活检组织量不足，因此，Oxnard等人8应用cfDNA来替代活检。大于50%EGFR突变的非小细胞肺癌患者应用TKIs后出现TM突变10。Oxnard9等人研究发现在转移瘤活检组织中和cfDNA中能同时检测到TM突变，或者是仅在cfDNA中检测到（31%），这表明cfDNA更有利于发现肿瘤治疗期间异质性改变以及出现多处转移。有趣的是，组织活检是阴性或未明的患者中有35%患者其cfDNA中检测到TM4。

Oxnard9等人的研究得出了新的证据，即在血浆中检测TM突变的敏感度为70%，这意味着当血浆中检测到TM时可以避免组织活检的麻烦。这项研究表明伴有EGFR突变的EGFRTKI获得性耐药非小细胞肺癌患者可以选择奥希替尼治疗。作者应用BEAMing数字聚合酶链反应（PCR）进行基因分析，当血浆中TM基因分析与肿瘤组织中TM基因分析不一致时，复检时使用cobas试剂盒进行EGFR基因突变检测或者应用微滴式数字PCR技术进行检测。Cobas试剂盒EGFR突变检测和BEAMing数字聚合酶链反应技术对于TM突变检测具有较高灵敏度11。对于血浆中TM阳性病例（反应率，63%；无进展生存期，9.7m）与肿瘤组织中TM阳性病例(反应率，62%；无进展生存期，9.7m)的反应率和中位无进展生存（PFS）期具有一致性9。一些临床研究结果显示具有相关性，例如当TM突变仅在肿瘤组织中检测到而在血浆中没有检测到，中位PFS为16.5m,这表明血浆中检测到TM突变可能显示肿瘤负荷更大。当在肿瘤组织与血浆中均检测到TM突变，中位PFS为9.3m9。既往报道，当肿瘤组织与血浆中均未检测到TM突变，则得到更短的PFS为2.8m9。既往研究表明血浆中出现EGFR激活突变，特别是存在LR突变，可能对生存具有不利影响12,13。尽管奥希替尼在抑制TM所导致的获得性耐药具有一定的获益，但是肿瘤可能会通过其他逃逸机制产生耐药性。例如，携带TM突变的PC9厄洛替尼耐药细胞的酪氨酸磷酸化蛋白质组显示激活不同的受体酪氨酸激酶（RTKs）和非RTKs，包括RTK样孤儿样受体-1，YES，AXL，MET和BRK（也称蛋白酪氨酸激酶-6），这表明对于EGFR突变非小细胞肺癌患者获得性耐药TM突变的治疗需要联合靶向治疗策略14,15。因为这个原因，肿瘤活检仍然是被推荐的。一种公认的奥希替尼耐药机制是获得性CS突变，其通过应用微滴式数字PCR技术在应用奥希替尼治疗TM突变患者的一系列cfDNA中检测到获得性CS突变16。许多患者通过获得性CS突变产生耐药性；因此，Oxnard等人的研究进一步证实了第三代EGFRTKI获得性耐药是由于CS基因突变所形成17。如果患者在一线EGFR抑制剂治疗中选择使用第三代TKI治疗，会出现CS耐药突变而不具备TM突变。由于第一代EGFRTKI不存在依赖半胱氨酸阻断EGFR通路的这种情况，所以应用第一代EGFRTKI作为二线治疗是有效的18。这些发现可能意味着一线治疗中使用第三代抑制剂并且连续检测血中CS基因。

对于厄洛替尼获得性耐药后TM阳性的非小细胞肺癌患者应用第三代EGFRTKI所形成的CS突变，TM和CS突变的模式将会影响细胞对治疗的反应。如果两个基因突变在不同的等位基因上，即反式模式，可以使用第一代和第三代药物联合使用方式以恢复EGFR通路的抑制状态18。相反，如果两个突变基因在相同的等位基因上，即顺式模式，可能对任何EGFRTKI药物都耐药。未来，顺式和反式模式的评估可通过下一代测序方法来确定，因为应用第三代EGFRTKI治疗的患者可能TM与CS突变共存18。蛋白激酶C抑制剂，例如米哚妥林，已经显示出对TM的EGFR通路的非共价抑制，并且对TM和CS顺式模式的EGFR突变显示抑制作用19。

虽然第三代EGFRTKIs是针对抗TM突变的有效策略，但其也不太可能治愈晚期EGFR突变非小细胞肺癌。组合策略，从而更好地了解耐药机制，可能最终导致更有效的治疗方法。未来，这种组合治疗策略也可能产生新的障碍。例如，丝裂活化蛋白激酶抑制剂可降低多种RTKs脱落，包括AXL，MET，人表皮生长因子受体-2，和人表皮生长因子受体-4，从而增加表面RTK水平20。循环RTK水平可能成为一种新型、无创、纵向监测血液变化以对接受靶向治疗患者预测疗效或抗药性。

Oxnard9等人的研究使用于检测和监测EGFR获得性耐药突变例如TM和CS突变的血液检验得到广泛应用，也作为一线治疗非小细胞肺癌监测及预防TM突变的检测21,22。下一代测序方法还可以检测共存的额外突变17。

AUTHORS’DISCLOSURESOFPOTENTIALCONFLICTSOFINTEREST

Disclosuresprovidedbytheauthorsareavailablewiththisarticleat







































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