期非小细胞肺癌全身治疗美国临床肿瘤学会

NasserHanna,DavidJohnson,SarahTemin,ShermanBakerJr,JulieBrahmer,PeterM.Ellis,GiuseppeGiaccone,PaulJ.Hesketh,IshmaelJaiyesimi,NatashaB.Leighl,GregoryJ.Riely,JoanH.Schiller,BryanJ.Schneider,ThomasJ.Smith,JoanTashbar,WilliamA.Biermann,andGregoryMasters

本刊负责人：于世英华中科技大学同医院审校：医院

翻译：王珏医院

摘要

研究目的：提供基于证据的建议，对美国临床肿瘤学会（ASCO）年IV期非小细胞肺癌全身治疗临床实践指南进行更新。

方法：ASCONSCLC专家小组基于对年2月至年12月的随机对照试验的系统性回顾，以及安大略癌症护理计划(基于证据的护理的更新)对之前的一次ASCO调查的更新提出了建议。

结果：该指南更新反映了自上次指南更新以来的证据变化。14项随机对照试验提供了证据基础;对初期阶段的试验也进行了推荐。

推荐：新的或修订的推荐包括以下内容：对于非鳞状细胞癌或鳞状细胞癌患者的一线治疗(无阳性标记，如EGFR/ALK/ROS1)，如果患者程序性死亡配体1(pd-Ll)高表达，则应单独使用pembrolizumab；如果患者的pd-L1表达较低，临床医生应给予标准化疗。所有其他临床情景都遵循年指南推荐。对一线治疗选择化疗未使用免疫检查点抑制剂患者的二线治疗，如果NSCLC肿瘤细胞PD-L1表达阳性，临床医生应推荐用nivolumab、pembrolizumab或atezolizumab单药治疗；如果PD-L1表达阴性或未知，临床医生应推荐用nivolumab或atezolizumab治疗。在没有禁忌症的情况下，所有的免疫检查点疗法都是推荐单独使用。对于接受过一线免疫检查点抑制剂的患者，临床医生应该提供标准的化疗。对于在化疗后不能接受免疫检查点抑制剂的患者，推荐多西他赛治疗;对于非鳞状细胞非小细胞肺癌患者，推荐培美曲塞治疗。对EGFR敏感突变，一线经表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂治疗后出现疾病进展合并TM突变的患者，二线推荐使用奥希替尼；不伴有TM突变的患者，推荐使用化疗。对ROS1基因重排既往未使用克唑替尼的患者，可使用克唑替尼，既往使用过克唑替尼治疗的患者，二线治疗可使用化疗。

IV期非小细胞肺癌的全身治疗ASCO临床实践指南更新最主要的内容

指南解决的问题

根据患者癌症的亚型，对IV期NSCLC患者提供什么样的全身治疗方案?

目标人群

IV期NSCLC患者。

目标受众

为肿瘤患者提供照顾的群体（包括初级保健医生、专科医生、护士、社会工作者、以及综合多学科癌症治疗小组的其他相关成员），患者和看护人。方法

组建专家小组，根据对医学文献的系统回顾，更新临床实践指南的建议。

关键点

推荐情况见建议部分的全部细节。●IV期非小细胞肺癌患者无法治愈。●决定是否化疗不应仅考虑年龄因素。

推荐

患者的一线治疗

●无EGFE敏感突变、ALK或ROS1基因重排的非鳞癌患者，PS评分0分、1分（或接近2分）：

PD-L1高表达的患者（肿瘤比例评分[TPS]≥50%），无禁忌症，推荐pembrolizumab单药治疗（证据级别：高；推荐强度：强）。

PD-L1低表达的患者（TPS＜50%），推荐多种联合方案化疗（如果患者接受紫杉醇联合卡铂化疗，可加或不加贝伐珠单抗）。（含铂方案证据级别：高，推荐强度：强；非铂方案证据级别：中等，推荐强度：弱）。

没有足够的证据推荐贝伐单抗联合培美曲塞加卡铂治疗。

不推荐其他的免疫检查点抑制剂、联合免疫检查点抑制剂或免疫检查点抑制剂联合化疗使用。

PS评分为2分时，联合化疗、单药化疗或姑息治疗均可推荐。（化疗证据级别：中等；推荐强度：弱；姑息治疗证据级别：中等；推荐强度：强）。

●无EGFE敏感突变、ALK或ROS1基因重排的鳞癌患者，PS评分0分、1分（或接近2分）：

PD-L1高表达患者（TPS≥50%），无禁忌症，推荐pembrolizumab单药治疗（证据级别：高；推荐强度：强）。

PD-L1低表达患者（TPS＜50%），推荐多种联合方案化疗，（含铂方案证据级别：高，推荐强度：强；非铂方案证据级别：中等，推荐强度：弱）。

不推荐其他的免疫检查点抑制剂、联合免疫检查点抑制剂或免疫检查点抑制剂联合化疗使用。

PS评分为2分时，联合化疗、单药化疗或姑息治疗均可推荐，（化疗证据级别：中等；推荐强度：弱；姑息治疗证据级别：中等；推荐强度：强）。

对使用吉西他滨联合顺铂方案化疗的鳞癌患者，专家组既不推荐也不反对化疗联合necitumumab治疗。

●EGFR敏感突变的患者，推荐阿法替尼，厄洛替尼，或吉非替尼治疗（证据级别：高；推荐强度：每个均为强推荐）。●ALK基因重排的患者，推荐克唑替尼治疗（证据级别：中；强度推荐：中）。●ROS1基因重排的患者，推荐克唑替尼治疗（类型：非正式的共识；证据级别：低；推荐强度：弱）。

患者的二线治疗

●无EGFE敏感突变、ALK或ROS1基因重排的患者，PS评分0分、1分（或接近2分）：

PD-L1高表达患者（TPS≥1%），无禁忌症，一线接受化疗且未接受免疫治疗的患者，推荐单药nivolumab,pembrolizumab,或atezolizumab治疗（证据级别：高；推荐强度：强）。

PD-L1表达阴性或表达情况未知患者（TPS＜1%），无禁忌症，一线接受化疗的患者，推荐nivolumab、atezolizumab单药治疗或多种联合细胞毒药物化疗（证据级别：高；推荐强度：强）。

不推荐其他的免疫检查点抑制剂、联合免疫检查点抑制剂或免疫检查点抑制剂联合化疗使用。

一线接受免疫检查点抑制剂治疗的患者，二线推荐多种联合细胞毒药物化疗（含铂方案证据级别：高；推荐强度：强；不含铂，非正式的共识；证据级别：低；推荐强度：强）。

一线接受化疗，有免疫检查点抑制剂使用禁忌的患者，推荐多西他赛化疗（证据级别：中；推荐强度：中）。

既往未接受培美曲塞化疗的非鳞非小细胞肺癌患者，推荐培美曲塞化疗（证据级别：中；推荐强度：中）。

●EGFR敏感突变患者：

一线EGFR酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗后进展且出现TM突变的患者，推荐奥希替尼治疗（证据级别：高；推荐强度：强）。

未出现TM突变的患者，推荐含铂两药化疗（类型：非正式的共识；证据级别：低；推荐强度：强）。

一线接受EGFR-TKI治疗有效后孤立病灶缓慢或轻微进展的患者，可选择继续EGFR-TKI加局部治疗（类型：非正式的共识；证据级别：不充分；推荐强度：弱）。

●ROS1基因重排患者：

既往未接受克唑替尼治疗，推荐克唑替尼（类型：非正式的共识；证据级别：低；推荐强度：中）。

既往接受过克唑替尼治疗的患者，推荐二线选择以铂类为基础的化疗，加或不加贝伐珠单抗（类型：非正式的共识；证据级别：不充分；推荐强度：中）。

●BRAF突变的患者

未使用过免疫检查点抑制剂治疗且PD-L1高表达（TPS＞1%），推荐atezolizumab，nivolumab，或pembrolizumab单药治疗（类型：非正式的共识；证据级别：不充分；推荐强度：弱）。

以前接受过免疫检查点抑制剂治疗的患者，dabrafenib单药或联合trametini作为三线治疗的推荐（类型：非正式的共识；证据级别：不充分；推荐强度：中）。

患者的三线治疗

●无EGFR敏感突变或ALK和ROS1基因重排、PS评分0或1分（或接近2分）、既往接受过化疗联合或不联合贝伐珠单抗治疗和免疫检查点抑制剂治疗的非鳞非小细胞肺癌患者，单药培美曲塞或多西他赛可作为治疗选择（类型：非正式的共识；证据级别：低；推荐：强）。

●EGFR敏感突变患者，至少接受一线EGFR-TKI治疗和含铂方案化疗，没有足够的证据支持免疫治疗优于化疗（培美曲塞或多西他赛[类型：非正式的共识；证据级别：不充分；推荐强度：弱]）。

患者的四线治疗

●临床医生和患者应该考虑和讨论实验性治疗，入组临床试验和持续的最佳支持（姑息）治疗。

注意：以上所有治疗上的推荐均是基于循证医学依据提出的，利大于弊，除非另有说明。

额外的信息

更多信息，包括数据补充，有关证据级别和强度信息的方法学补充，幻灯片和临床工具和资源，请访问