非小细胞肺癌放疗的两大关键，你抓住了吗

中医院放疗科王绿化曾表示，放疗是非小细胞肺癌（NSCLC）的重要治疗手段之一，超过60%的NSCLC患者在确诊后需要接受至少1次放疗。

来源：点津放疗（医学界转载本文已获得授权）

　　在所有肺癌病例中，非小细胞肺癌所占比例很高，约占84%。有数据显示，临床确诊时，Ⅰ期和Ⅱ期约占34%，Ⅲ期、Ⅳ期分别占28%、38%。近些年来，随着放疗技术的发展，放疗在肺癌中的地位越来越高，带来的效果也越来越好。中医院放疗科王绿化曾表示，放疗是非小细胞肺癌（NSCLC）的重要治疗手段之一，超过60%的NSCLC患者在确诊后需要接受至少1次放疗。放疗在不同分期的非小细胞肺癌中，所占据的作用也不同，以下两大关键需 　　年，已更新到第三版的美国国立综合癌症网络（NCCN）非小细胞肺癌诊疗指南建议，对于早期NSCLC，体部立体消融放射治疗（SABR）可以作为不能手术或拒绝手术患者的标准治疗，也可以作为临界手术者楔形切除外的另一选择。

　　毫无疑问，手术切除仍是早期NSCLC的传统根治性治疗手段。但对不能手术或拒绝手术的患者来说，放疗则是最佳选择。放疗肿瘤学协作组（RTOG）研究显示，患者的3年局部控制率可高达98%，3年生存率为56%，中位总生存（OS）期为48.1个月。日本的一项荟萃研究显示，接受SBRT治疗的T1和T2期NSCLC患者的5年局部控制率分别为92%和73%，5年生存率分别为72%和62%，与手术切除相似。

　　NCCN指南指出，对不能手术或拒绝手术的患者的早期NSCLC患者，可行根治性放疗，包括立体定向放疗（SABRT），建议生物剂量大于Gy。有专家表示，目前接受SBRT的早期NSCLC仍主要限于复杂的早期NSCLC，如曾有胸部手术史、胸部放疗史以及具有严重肺部疾病或者肺功能重度不全等而不能耐受手术或手术高风险的早期NSCLC。

　　此外，需要指出的是，肺癌的准确分期，尤其是淋巴结的分期，是SBRT准确实施，并取得良好疗效的重要前提。临床中，可通过PET-CT等提高淋巴结分期的准确性，进而为患者找到最合适的治疗策略。

　　对于早期NSCLC临界手术者，SABR可以作为楔形切除外的另一选择。美国一项比较研究发现，两者带来的疗效相当。该研究共入组多例不能接受肺叶切除术的TI~2NOMO期患者，一组给予楔形切除术，另一组接受SABR治疗，SABR总剂量为48~60GY，共4~5次。中位随访2.5年后发现，疗效相当，SABR组患者局部复发风险低于楔形切除术组，而楔形切除术组的2年OS率高于SABR组，，不过两组远处转移率和疾病特意生存率差异无统计学意义。

　　事实上，SABR与手术的临床试验对比也是学术界正在研究考量的，如果答案是肯定的，将带来更好的卫生经济学效益。当然，SABR是否能用于治疗可手术患者的价值，需要临床试验进一步明确。

Ⅲ期患者放疗剂量推荐60Gy

　　医院放疗科主任医师朱广迎教授表示，对于不能手术的Ⅲ期NSCL患者标准治疗是同步放化疗，高剂量同步放化疗的诱导、巩固化疗作用有限，建议其中的放疗使用60Gy，而化疗要分高低剂量。

　　RTOG研究在例Ⅲ期NSCLC患者中，比较了标准剂量（60Gy）放疗和高剂量（74Gy）放疗，患者还接受紫杉醇和卡铂化疗，结果显示标准剂量放疗能更好地控制肿瘤的发展和扩散，甚至能改善总体生存，高剂量组患者死亡风险增高56%，肿瘤局部发展的风险增高37%。这可能与高剂量组增加了对心脏的辐射或引起尚未报告的中毒反应有关，两种剂量放疗报告的副反应比例接近，但高剂量组患者食管炎发生率更高（21%对7%）。

　　迄今为止，多项随机对照研究比较了CCRT和续贯化放疗在LA-NSCLC中的疗效。年发表的一篇荟萃分析，为保证足够的随访时间，筛选了6个在年之前完成入组的研究，分析结果显示，CCRT显著降低了患者的死亡危险[危险比（HR）=0.84，P=0.]，改善了PFS（HR=0.90，P=0.07）和LPFS（HR=0.77，P=0.01），但患者无远处转移生存无显著差别（HR=1.04，P=0.69）。患者3年和5年OS率分别提高了5.7%和4.5%，3年和5年PFS率分别提高了2.9%和2.2%，3年和5年局部区域复发率分别降低了6.0%和6.1%。

　　采用新技术（如：射波刀）可以降低心脏和肺毒性，预期得到更好的效果，已有回顾性文章报道，目前还需要前瞻性研究的支持。