肺癌脑转移治疗策略

肺癌脑转移是患者死亡的主要原因之一。首诊非小细胞肺（NSCLC）癌患者约有10%伴有脑转移，初诊没有脑转移的NSCLC患者30%-50%最终发生脑转移，其中腺癌发生率最高。随着治疗手段的进步和各种靶向药物的成功应用，脑转移的发生率有逐渐增高的趋势。目前脑转移瘤的主要手段主要包括：手术、立体定向外科（SRS）、全脑放疗（WBRT），化疗、靶向治疗等，以下结合NCCNv3及主要临床试验进行总结介绍：

　　一、肺癌脑转移（脑转移灶为孤立病灶）根据NCCN指南

　　根据NCCN指南NSCLC流程对肺癌脑转移孤立病灶处理主要通过两种方式：

　　①手术切除序贯全脑放疗（WBRT）或立体定向放射外科（SRS）

　　②立体定向放射外科（SRS）+全脑放疗（WBRT）或单纯SRS

　　脑转移灶处理后T1-2N0-1;T3N0①手术切除肺部病灶，切除后进行化疗，或②进行立体定向消融放射治疗（SABR）或③化疗后手术切除肺部病灶或化疗后立体定向消融放射治疗（SABR）。T1-2N2;T3，N1-2;AnyT,N3;T4，AnyN主要治疗方案参考转移性肺癌治疗原则。

　　二、肺癌脑转移（脑转移灶为1-3个）NCCN指南未提供策略，结合主要临床试验总结如下：

　　SRS较WBRT改善1-3个脑转移瘤患者的中位OS荟萃分析显示，SRS后辅助WBRT较单独SRS显著降低了脑转移瘤复发率和新发脑转移瘤发生率，但不改善1年生存率，且增加了晚期神经毒性。

　　三、肺癌脑转移（脑转移为多发病灶）

　　无症状脑转移患者，可以首选全身治疗如化疗和靶向治疗。

　　肺癌脑转移化疗有效率与脑外病灶有效率相似，可能由于脑转移瘤患者的血脑屏障已部分破坏，因此，NSCLC脑转移的患者可以按照NSCLC的化疗方案进行化疗。由于替莫唑胺高的血脑屏障通过率，可作为NSCLC脑转移的治疗选择。多项研究显示TKI治疗NSCLC脑转移瘤疗效显著。CTONG显示，TKI治疗肺癌脑转移有效率为75%。在EGFR敏感性突变的患者中，脑转移瘤TKI治疗的有效率为75%-83%，明显高于化疗和WBRT。但进一步的验证仍需设计合理的III期随机对照。化疗后根据疗效情况选用WBRT。

　　有症状脑转移患者建议先进行WBRT，后进行全身治疗。

四、总结

　　综合来讲，非小细胞肺癌脑转移的研究已经取得了一定的进展，包括目前治疗肺癌的明星靶向药物，如Alectinib，Afatinib，crotinib等在肺癌脑转移治疗中取得了很好的疗效。但我们对于肺癌脑转移的认识还有很多的不足，很多临床试验的研究结果很少有在临床中得到应用。期待真正改变临床实践，并且能在临床中普遍应用的方法，为肺癌脑转移患者带来福音。

　　主要参考：v1NCCNguideline

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