III期非小细胞肺癌多学科诊疗专家共识

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17年后再次更新，推进肺癌规范化治疗。

肺癌是我国发病率和死亡率最高的癌种。全国癌症统计数据显示，年我国新发肺癌病例约73万，因肺癌死亡病例约61万。其中，非小细胞肺癌（NSCLC）约占全部肺癌病例的80%~85%，约30%在就诊时已经处于III期，大多数失去了最佳手术治疗时机。同时，III期NSCLC还具有较高的临床和病理异质性，其临床治疗选择仍存在较多争议，亟待临床专家共同参与和制订临床诊疗方案。年12月21日，《III期非小细胞肺癌多学科诊疗专家共识（版）》发布会在杭州望湖宾馆隆重召开，上海医院肿瘤科陆舜教授、浙江大学附医院肿瘤科马胜林教授、医院呼吸内科宋勇教授出席了此次发布会，并回答媒体提问。媒体发布会现场历时1年几易其稿，3大更新点抢先看年，中国抗癌协会肺癌专业委员会发布了《局部晚期非小细胞肺癌之共识》，自此17年后无更新。此次更新由中国抗癌协会肺癌专业委员会，中华医学会肿瘤学分会肺癌学组牵头，组织专家就III期NSCLC多学科诊疗的目标、诊疗方式、随访监测等热点问题和争议进行了深入探讨，制定本次共识，旨在能更好地指导临床医师进行肺癌多学科诊疗临床实践。陆舜教授现场发言作为此次共识的执笔专家兼通讯作者，陆舜教授介绍了此次共识的几大更新点：第一，此次更新历时一年，借鉴了国际化专家共识达成的方法，充分纳入了国内外最新的研究结果并充分吸收所有编委会专家的意见，对于整个III期NSCLC诊疗过程中的临床要点均在修订会中一一投票表决，征询专家组意见后形成共识。第二，此次共识将III期NSCLC分为可切除、潜在可切除、不可切除三类，明确了III期NSCLC的治疗目的。对于可切除的III期NSCLC，专家一致认为最佳手术目标是完全性切除并尽可能多保留未受累实质。对于不可切除患者而言，仍然存在治愈的希望，可以进行根治性放化疗后的免疫维持治疗。第三，此次共识对手术指征进行了规范及限定，对于有争议的患者亚群也做了有指导性的推荐。同时，明确了不可切除患者的标准治疗方案以及免疫治疗在III期中的地位，可操作性非常强。围绕实践重点，聚焦临床疑难作为17年来首次更新的重磅共识，此次共识不仅汇集了临床最新的循证医学证据，还对许多重要的临床问题做出了推荐意见。宋勇教授对共识中提到的诊断分期和治疗前评估方法进行了介绍。随着诊断手段的不断发展，许多有创检查[如支气管内超声（EBUS）、超声内镜（EUS）、经支气管针吸活检（TBNA）等]已在临床上得到广泛运用。本共识强调，当纵隔淋巴结是否转移影响治疗决策，而其他分期手段难以确定时，推荐采用有创手段明确纵隔淋巴结的状态；对于CT显示孤立纵隔淋巴结肿大且无远处转移，绝大多数专家认为应直接进行有创检查。对于高度怀疑纵隔淋巴结受累的患者，即使PET-CT结果为阴性，仍推荐有创纵隔分期检查。对于可切除单站N2的III期NSCLC患者，大部分专家推荐诱导化疗或放化疗后进行手术切除。如果术后同一肺叶内存在多个T3病灶和同侧肺不同肺叶内多个T4病灶，大部分专家推荐辅助化疗。如果行全肺切除，理论上不建议行术后辅助化疗，如果一般情况好的患者可考虑辅助化疗，推荐含铂的双药化疗为首选方案。同时，不少免疫治疗新辅助研究如NADIM、NEOSTAR等提示免疫治疗在新辅助的应用前景，但仍处于研究探索阶段，尚无充分大样本的循证医学证据证实。在谈及术中放疗及术后放疗的指征时，马胜林教授强调，目前对于多站N2的IIIA期患者，多数专家推荐术中放疗；对于IIIA期（T4N0~1）患者，在完全切除的情况下，不建议术后放疗。对于多站N2的IIIA期患者，术后是否需要放疗仍存在争议。马胜林教授现场发言此外共识进一步明确，对于不可切除切除的III期NSCLC，放化疗为其根治性治疗方案，以同步放化疗为标准；对于高龄、PS=2、有合并症或无法耐受同步放化疗者，序贯放化疗可作为替代方案。免疫治疗大放异彩，让治愈肺癌成为可能近年来以PD-L1/PD-1抑制剂为代表的免疫治疗成为肺癌治疗的焦点，本次共识同样也囊括了免疫治疗的重要循证证据。共识推荐，对于不可切除切除III期NSCLC患者，可使用Durvalumab（度伐利尤单抗）作为巩固治疗方案，该药物是我国首个获批上市的PD-L1抑制剂，也是唯一被NCCN指南推荐用于III期NSCLC的免疫治疗药物。据宋勇教授介绍，该推荐的提出是基于PACIFIC研究的主要结果。PACIFIC是一项针对不可切除切除的III期NSCLC根治性放化疗后使用Durvalumab巩固治疗对比安慰剂的多中心、随机、双盲Ⅲ期临床试验。年美国临床肿瘤学会（ASCO）会议上公布了Durvalumab组患者的3年生存率为57%，降低疾病进展风险50%。此外，Durvalumab由于直接作用于肿瘤细胞，保留了PD-L2活性，因而安全性和耐受性良好，基于多项NSCLC研究的荟萃分析结果提示间质性肺炎的发生率与PD-1抑制剂相比更低。宋勇教授现场发言“这是‘海啸式’的变革，它将给III期肺癌患者带来治愈的希望。”宋教授评价PACIFIC研究时说道。相信该药物的上市能够造福我国广大肺癌患者，为肺癌治疗带来新的希望。

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