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NCCN2016指南小细胞肺癌的诊疗

2016-7-1 来源：本站原创浏览次数：次

NCCN2016指南：小细胞肺癌的诊疗

肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。我国的监测资料显示，肺癌发病率为35.23/10万，肺癌死亡率为27.93/10万。肺癌主要分小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞肺癌（NSCLC）。

疾病分类

病理组织学上SCLC可分为：小细胞肺癌（包括以往的燕麦细胞癌）、混合性癌（即小细胞癌与鳞或腺癌的混合型）。

病发缘由

吸烟是肺癌的主要危险因素，SCLC与吸烟关系密切。根据对年世界范围内吸烟与肺癌的汇总分析，肺癌与吸烟强度（吸烟量）和持续时间呈正相干，与SCLC的关系最为明显。

病理生理

一般认为小细胞肺癌起源于支气管粘膜或腺上皮内的Kulchitsky细胞（嗜银细胞），属APUD（amineprecursoruptakedecarboxylation）瘤。也有人认为其起源于支气管粘膜上皮中可向神经内分泌分化的干细胞。小细胞肺癌是肺癌中分化最低，恶性程度最高的1型。多发生于肺中央部，生长迅速，转移较早。光镜下，癌细胞小而呈短梭形或淋巴细胞样，胞浆少，形似裸核。癌细胞密集成群排列，由结缔组织加以分隔，有时癌细胞围绕小血管排列成团。电镜视察超微结构，瘤细胞胞浆中含有典型的轴样神经内分泌颗粒，但颗粒的量多少不等，并证明和5-HT及ACTH有关。从免疫组织化学研究看，瘤细胞对NSE，5-HT，CgA，另有部份病例(10)对Sy呈阳性反应，证明小细胞癌具有神经内分泌的功能。另外，在同一肿瘤中同时对CK和EMA呈阳性免疫组织化学反应。

临床表现

小细胞肺癌多发群体吸烟人群为多发人群，小细胞肺癌患者中90以上的人有吸烟史。病发年龄岁，平均病发年龄60岁，男性多于女性。

小细胞肺癌疾病症状小细胞肺癌初期可无症状，诊断时最常见的症状为乏力（80）、咳嗽（70）、气短（60）、体重下落（55）、疼痛（）、咯血（25）。

1、由原发肿瘤引发的症状和体征

（1）咳嗽：为常见的初期症状，多为刺激性干咳，当肿瘤引发支气管狭窄，可出现持续性、高调金属音咳嗽。咳嗽多伴少许粘液痰，当继发感染时可合并脓痰。

（2）咯血：多为痰中带血或中断血痰，少数因腐蚀大血管出现大咯血。

（3）胸闷、气短：肿瘤引发支气管狭窄，或肿瘤转移至肺门或纵隔淋巴结，肿大的淋巴结压迫主支气管或气管隆突。

2、肿瘤在胸腔内扩大而至的症状和体征

（1）胸痛：肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨或胸壁，引发不同程度的胸痛。如肿瘤侵犯胸膜，则产生不规则的钝痛或隐痛。肿瘤压迫肋间神经，胸痛可累及其分布区。

（2）上腔静脉综合征：多为上腔静脉受压迫或较少见的腔内瘤栓阻塞而至，表现为颜面、颈部、上肢水肿，颈静脉怒张，胸前部淤血及静脉曲张，可伴头晕、头涨、头痛。

（3）咽下困难：肿瘤侵犯或压迫食道，引发吞咽困难。

（4）呛咳：气管食管瘘或喉返神经麻痹引发饮水或进食流质食物时呛咳。

（5）声音沙哑：肿瘤直接压迫或转移致淋巴结压迫喉返神经（多为左边）时出现。

（6）Horner综合征：位于肺上尖部的肺癌称为肺上沟癌（Pancoast癌），当压迫颈8、胸1交感神经干，出现典型的Horner综合征，患侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧颜面部与胸壁无汗或少汗；侵犯臂丛是出现局部疼痛、肩关节活动受限，称为Pancoast综合征。

（7）肺部感染：由于肿瘤阻塞气道引发的、在同一部位可以呈反复产生的炎症，亦称作阻塞性肺炎。

3、肿瘤肺外转移引发的症状体征

（1）转移至淋巴结：锁骨上淋巴结转移多固定，质地坚固，逐步增大、增多、融会，多无痛感。

（2）转移至胸膜：引发胸痛、胸腔积液，胸腔积液多为血性。

（3）转移至骨：多呈藏匿经过，仅1/3有局部症状，如疼痛、病理性骨折。当转移至脊柱压迫脊髓神经根时，疼痛为持续性且夜间加重。脊髓内转移可于短时间内迅速出现不可逆的截瘫症候群。

（4）转移至脑：可由于颅内病灶水肿造成颅高压，出现头痛、恶心、呕吐的症状。也可由于占位效应致使复视、共济失调、颅神经麻痹、一侧肢体无力乃至偏瘫。

（5）转移至心包：可出现心包积液，乃至出现心包压塞的表现，呼吸困难，平卧时明显，颈静脉怒张，血压下降，脉压差缩小，体循环淤血，尿量减少等。

（5）转移至肾上腺、肝脏等部位，引发局部周围脏器功能紊乱。

4、肿瘤肺外表现及全身症状：肿瘤肺外表现包括非特异性全身症状，如乏力、厌食、体重下落。还包括副肿瘤综合征，常见的以下几种：

（1）类癌综合征：因5-羟色胺分泌过量致使哮喘样呼吸困难、阵发性心动过速、水样腹泻、皮肤潮红。

（2）Eaton-Lambert综合征：即肿瘤引发的神经肌肉综合征，包括小脑皮质变性、脊髓变性、周围神经病变、重症肌无力和肌病。

（3）抗利尿激素分泌不当综合征（syndromeofinappropriateantiduretichormonesecretion，SIADHS）：表现为稀释性低钠血症，食欲欠佳，恶心、呕吐，乏力、嗜睡、乃至定向力障碍。

（4）肥大性肺性骨关节病：多侵犯上、下肢长骨远端，杵状指，指端疼痛，肥大性骨关节病。

（5）库欣综合征（Cushingsyndrome）：肿瘤分泌促肾上腺皮质激素样物资，脂肪重新散布等。

饮食护理

患者化疗饮食宜平淡，忌肥腻、不容易消化食品及油炸食品。多食新鲜蔬菜、水果，少食多餐，食品公道搭配，食谱多样化，均衡膳食。放、化疗间期注意避免劳累，注意休息，规律作息，避免感染。

指南主要更新要点

1.在初始评估中增加了戒烟咨询和干预。

2.更改了进行单侧骨髓穿刺或活检标准：外周血涂片见有核红细胞、中性粒细胞减少或血小板减少时，考虑到可能存在骨浸润，需进行骨髓穿刺或活检。

3.对完全减缓或部份减缓的广泛期SCLC，进行预防性脑照耀（PCI）医治的推荐等级由1级降到2A级；另外，增加胸部放疗作为广泛期SCLC的一种医治选择。

4.在后续医治中，移除替莫唑胺的推荐剂量；推荐苯达莫司汀作为后续医治的一种选择（2B类推荐）

I主要推荐剂量为25Gy分割为10次，逐日1次。短程放疗（20Gy分割为5次），在广泛期SCLC中是一种适合的选择。该版指南去除30Gy分割为10～15次和24Gy分割为8次。

医治策略

0M0（指南中唯一合适做手术的分期）

临床分期为T1～2N0M0,病理评估无纵膈淋巴结转移，进行肺叶切除术（推荐）淋巴结打扫或取样。术后病理仍为（N0）进行术后辅助化疗，如术后病理为（N ）同步化疗纵膈放疗。

0M0术后辅助化疗方案和剂量

推荐方案为依托泊苷温柔铂/卡铂方案。化疗周期为。

顺铂60mg/m2d1和依托泊苷120mg/m2d1,2,3顺铂80mg/m2d1和依托泊苷100mg/m2d1,2,3卡铂AUC5～6d1和依托泊苷100mg/m2d1,2,3

*如术后发现淋巴结转移需进行放疗，放疗原则见下文相关内容。

3.其他分期（除TN0M0手术外所有患者均适用）

对不能手术的SCLC患者，主要推荐进行放化疗。主要推荐的化疗方案为依托泊苷温柔铂/卡铂或伊立替康和顺铂/卡铂。化疗4～6周期。

初始化疗推荐方案和剂量：

（1）局限期（最多个周期）：

顺铂60mg/m2d1和依托泊苷120mg/m2d1,2,3顺铂80mg/m2d1和依托泊苷100mg/m2d1,2,3卡铂AUC5～6d1和依托泊苷100mg/m2d1,2,3

化疗放疗期间，推荐顺铂/依托泊苷（1级）*

*放疗最晚运用不超过化疗30天。

同步放化疗疗时不推荐使用粒细胞生长因子。

（2）广泛期（最多4～6个周期）：

顺铂75mg/m2d1和依托泊苷100mg/m2d1,2,3顺铂80mg/m2d1和依托泊苷80mg/m2d1,2,3顺铂25mg/m2d1,2,3和依托泊苷100mg/m2d1,2,3卡铂AUC5～6d1和依托泊苷100mg/m2d1,2,3顺铂60mg/m2d1和伊立替康60mg/m2d1,8,15顺铂30mg/m2和伊立替康65mg/m2d1,8卡铂（AUC5d1）和伊立替康50mg/m2d1,8,15

4.复发后的二线医治

首选临床试验

（1）复发＜2～3个月，PS=0～2

紫杉醇、多西他赛、拓扑替康口服/静点、伊立替康、替莫唑胺、吉西他滨、异环磷酰胺、苯达莫司汀。

（2）复发＞2～3个月到6个月

拓扑替康口服/静点（1级）、紫杉醇、多西他赛、伊立替康、吉西他滨、长春瑞滨、口服依托泊苷、替莫唑胺、环磷酰胺/阿霉素/长春新碱（CAV）、苯达莫司汀。

（3）复发＞6个月

运用原方案

5.放射剂量原则

对局限期小细胞肺癌，放疗最好剂量还没有统一建立。但3周45Gy（分割剂量为1.5GyBID）优于5周45Gy（分割剂量为1.8GyQD）。

在BID超分割医治情况下，当中应最少间隔6小时以保证正常组织的修复。如果每天放疗一次，应使用60～70Gy的高剂量。

广泛期小细胞肺癌胸部放疗可用于对化疗敏感的患者。研究表明胸部放疗耐受良好，可减少胸部症状的复发，能够延长患者2年生存率。