一位骨转移EGFR突变肺腺癌患者平儿

希望树EGFR群成员平儿，女性，50岁，年10月确诊为晚期肺腺癌，原发右肺中叶2.8*3.2cm，多发腰椎转移，并有病理性骨折，EGFRLR+TM突变。年11月16日对腰椎肿瘤切除脊柱重建，术前CEA。

年12月服用了一个月特罗凯，影像复查略缩小。

年1月-3月，三次长春瑞滨+顺铂，影像评估稳定。

年4月-7月，四次多西他赛+奥沙利铂，影像评估稳定，期间对腰椎转移做了伽玛刀放疗。

年8月2日-年1月1日，服用了5个月的易瑞沙，CEA从降至66。

从年1月19日开始，使用靶向药轮换，参考与癌共舞蹈论坛的精神领袖憨豆精神的四步轮换法（图1），具体药物和使用时间根据体感和肿瘤指标变化调整。

具体治疗过程见下图。

※治疗方案分析

使用过的靶向药物：易瑞沙，特罗凯，阿法替尼，达可替尼（PF），凡德他尼，Tivozatinib，阿西替尼，克唑替尼，卡博替尼（XL），卡帕替尼（INC），WZ，CO，奥希替尼，AZD，贝伐单抗，Buparlisib（BKM），尼达尼布（BIBF1）和仑伐替尼（E）。

其中前期有效后期失效的靶向药物有：易瑞沙，特罗凯，阿法替尼。

持久有效的靶向药物有：阿西替尼，仅第一次使用时CEA大涨，之后多次使用都起到大幅度降低CEA的效果。

前期无效后期有效的靶向药物有：克唑替尼。

使用过的化疗药物：顺铂，奥沙利铂，卡铂，长春瑞滨，培美曲塞，吉西他滨，多西他赛，白蛋白紫杉醇，替吉奥和依托泊苷。

其中有效的方案有：多西他赛和白蛋白紫杉醇。

使用过的免疫药物：纳武单抗（Nivolumab），无效。

使用过的局部治疗：都是针对骨转移病灶，腰椎肿瘤切除脊柱重建，骨水泥，伽马刀放疗，均有受益。需指出的是，对于颅外病灶放疗，射波刀优于伽马刀。

※经验总结

（1）平儿是原发EGFRLR+TM突变，但EGFR三代药单药并没有效果。每个患者都是独一无二的，不可照搬临床指南和别人的治疗方案，要根据自身情况灵活调整，随机应变。

（2）对于轮换用药，很难用单次的指标变化来评估某一种药物的疗效，应该拉长时间维度来评价。（3）小分子抗血管生成药都是多靶点，彼此之间的靶点种类和敏感度不一样。它们共有的VEGFR2靶点并没有预测指标，根据免疫组化里的VEGFR2表达结果不能预测疗效。VEGFR2外的靶点，比如KIT，RET，FGFR等，对于EGFR突变肺癌患者来说，与EGFR突变是一种共生的，动态变化的关系。阿西替尼有效，并不代表其它小分子抗血管生成药也有效，反之亦然。很少看到EGFR突变肺癌患者可以连续使用小分子抗血管药，而且它们的不良反应普遍较大，以间歇使用为妥。

（4）平儿在年至年1月间，多次尝试EGFR-TKI联合MET-TKI，均未见效，在年8月后，使用奥希替尼联合克唑替尼才见效。这体现了MET扩增的动态变化过程。

（5）对于基因突变患者，靶向药是最重要和最有效的药物，但在肿瘤进展时，如果条件允许，化疗和局部治疗是必须要考虑的治疗手段，很多患者有很好的效果，可以提高生活质量和延长总生存期。

（6）脑转移尤其是脑膜转移，往往影像滞后，需要定期复查脑部核磁，并密切观察症状。

※后续治疗思路

（1）在本次化疗前，平儿脑部和肺部明显进展，之前多西他赛有效，此时白蛋白紫杉醇联合贝伐单抗是把握最大的方案，考虑到她的身体状态较差，剂量减量。（2）预计需要二次化疗，控制肿瘤进展后，使用奥希替尼联合卡帕替尼方案。（3）肺部病灶穿刺不可行的情况下，进行外周血二代测序仍有必要。（4）对于脑实质病灶，如果有进展，可考虑用伽马刀放疗大的病灶。