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III期可切除非小细胞肺癌多学科诊疗专家

2020-6-6 来源：本站原创浏览次数：次

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今天我们来一起学习一下《III期非小细胞肺癌多学科诊疗专家共识》（版），由于原文较长，我们先从III期可切除非小细胞肺癌学起，总结10个要点一起学习一下。

1.非小细胞肺癌中III期患者占比多少？

在肺癌病理类型中，非小细胞肺癌（NSCLC）占80％-85％，其中约30％的NSCLC患者在就诊时已达到Ⅲ期，也就是局部晚期，此类患者大多失去了手术治疗的最佳时机。

2.III期非小细胞肺癌患者5年生存率是多少？

Ⅲ期NSCLC是高度异质性的一组疾病，根据第8版TNM分期可进一步分为ⅢＡ期、ⅢＢ期和ⅢＣ期。ⅢＡ期、ⅢＢ期和ⅢＣ期NSCLC的５年生存率分别为36％、26％和13％。

3.III期患者可以进行手术切除吗？

根据肿瘤是否具有手术切除的可能性，Ⅲ期NSCLC分为可切除、不可切除和潜在可切除３类。

可手术切除的Ⅲ期NSCLC包括ⅢＡＮ0-1、部分单站纵隔淋巴结转移且淋巴结短径＜2cm的Ｎ2和部分T4(相同肺叶内存在卫星结节）Ｎ1。

不可手术切除的Ⅲ期NSCLC包括部分ⅢＡ、ⅢＢ和全部ⅢＣ期，通常包括单站Ｎ2纵隔淋巴结短径≥3cm或多站以及多站淋巴结融合成团（CT上淋巴结短径≥2cm）的N2患者，侵犯食管、心脏、主动脉、肺静脉的T4和全部N3患者。

潜在可切除的Ⅲ期NSCLC包括部分ⅢＡ和ⅢＢ期，包括单站Ｎ2纵隔淋巴结短径＜3ｃｍ的ⅢＡ期NSCLC、潜在可切除的肺上沟瘤和潜在可切除的Ｔ3或Ｔ4中央型肿瘤。

4.Ⅲ期NSCLC的治疗目标是什么？

专家一致认为，对于可切除的Ⅲ期NSCLC，最佳手术目标是完全性切除并且尽可能多的保留未受累实质。

绝大多数专家（90％）认为，不可手术切除的Ⅲ期NSCLC患者仍然存在治愈的希望，此类患者应采取根治性放化疗。

ⅢＡ期两站Ｎ2纵隔淋巴结转移没有融合的患者应当采取新辅助化疗＋手术治疗。

对于潜在可切除的Ⅲ期NSCLC患者，若可以进行手术，应当行以手术为主的综合性治疗，否则应采取同步放化疗。

潜在可切除的肺上沟瘤、Ｔ3或Ｔ4中央型肿瘤可采用新辅助化疗或新辅助放化疗＋手术治疗。

5.如何利用现有检查手段对III期NSCLC进行分期？

绝大多数专家（95.０％）认为，NSCLC患者临床分期应通过影像学检查（如全身PET?CT、颅脑磁共振、胸部CT、全身骨扫描、上腹部CT或腹部超声等）、气管镜、纵隔镜、经支气管超声引导针吸活检（EBUS?ＴBNA）、超声内镜（EUS）等检查手段进行综合评估。

专家一致推荐Ⅲ期NSCLC患者应采用高分辨率增强CT作为分期基础，并一致推荐纵隔淋巴结短径≥１ｃｍ为淋巴结阳性的标准。

当纵隔淋巴结是否转移影响治疗决策，而其他分期手段难以确定时，推荐采用纵隔镜或超声支气管镜等有创检查手段来明确纵隔淋巴结的状态。CT和PET/CT对纵隔淋巴结的检测存在假阳性和假阴性，但CT在广泛性纵隔淋巴结增大情况下诊断为淋巴结转移标准已被广泛接受。

对于CT显示孤立纵隔淋巴结肿大且无远处转移，绝大多数专家（87.1%）认为应直接进行EBUS、EUS、TBNA或纵隔镜等有创检查。即使PET/CT显示该孤立淋巴结阳性，绝大多数专家（89.3％）认为仍有必要再进行EBUS、EUS、TBNA或纵隔镜等有创检查。对于高度怀疑纵隔淋巴结受累的患者，即使PET/CT结果为阴性，绝大多数专家（96.3％）仍推荐行有创纵隔分期检查（包括EBUS、EUS、TBNA或纵隔镜）。对于广泛性纵隔淋巴结增大，绝大多数专家（93.8％）认为可以依靠CT进行诊断，不再推荐应用有创性检查。

专家一致推荐Ⅲ期NSCLC患者在开始治疗前４周内进行诊断分期；Ⅲ期NSCLC患者，在初始诊断分期时，均应接受脑MRI检查，排除颅内转移灶；对于有MRI检查禁忌证或不可用时，推荐使用增强脑CT作为替代方法。

6.如何进行III期NSCLC治疗前评估？

绝大多数专家（97％）推荐Ⅲ期NSCLC患者行表皮生长因子受体（EGFR）基因突变、间变性淋巴瘤激酶（ALK）基因融合、ROS1受体酪氨酸激酶基因重排分子标志物检测。

所有专家一致推荐Ⅲ期NSCLC患者在制定治疗方案时（如根治性手术或根治性放化疗前），应充分评估患者合并疾病，如近期的心脑血管事件、肝肾心肺功能状态、是否高凝状态等，在得到有效治疗后再进行肺癌治疗

体力评分状态（PS评分）影响患者预后和治疗方案的选择。PS0-2分、器官功能状态正常的患者应以治愈为目标，选择根治性手术或根治性放化疗。

对存在超声引导下可抽的少量胸腔积液患者，绝大多数专家（97.1％）建议行胸腔积液细胞学和生化检查以判定胸腔积液性质，排除播散。

7.可切除III期NSCLC手术方式如何选择？

所有专家一致推荐，可切除的Ⅲ期NSCLC患者最佳手术方式是肺叶切除术（包括解剖性肺叶或联合肺叶切除）＋系统性纵隔淋巴结清扫；当肿瘤累及支气管时，最佳手术方式是在保证切缘阴性的前提下行袖状切除术，应尽可能地避免全肺切除；ⅢＡ期T4、Ｎ０-１患者若术中切缘阳性（R１、R2），建议进行再切除手术或放疗。绝大多数专家（93.3％）推荐，如果术前淋巴结病理检查可证实单站Ｎ２，建议诱导化疗后手术。

由于单站Ｎ2的NSCLC异质性很强，小部分专家建议如能手术切除，先手术切除后进行术后辅助治疗。但绝大多数专家（93.3％）推荐诱导化疗后再进行手术切除。

如果术前淋巴结病理分析证实单站Ｎ2，专家组对是否建议诱导放化疗后再行手术治疗存在意见分歧，可根据患者一般状况决定是否诱导放化疗或诱导化疗。对于此类患者，外科专家认为，不排除全肺切除的可能，但原则上尽可能不行全肺切除。

8.可切除III期NSCLC术后放化疗如何推荐？

如果术前淋巴结病理分析证实单站Ｎ2，绝大多数专家（82.4％）推荐，如果术后同一肺叶内存在多个T3病灶和同侧肺不同肺叶内多个T4病灶，建议辅助化疗。如果行全肺切除，理论上不建议行术后辅助化疗，但一般状况好的患者可以考虑术后辅助化疗。所有专家一致推荐，对术中可疑的阳性切缘或纵隔阳性淋巴结进行钛夹标记，用于术后辅助放疗定位。

所有专家一致推荐，手术切除的Ⅲ期NSCLC患者术后应当常规进行辅助化疗，推荐含铂的双药化疗为首选方案，应优先考虑顺铂为基础的双药化疗。如存在基因突变的患者，或可接受靶向治疗；若进行术后辅助化疗，化疗药物应选择长春瑞滨或紫杉醇或多西他赛或吉西他滨或培美曲塞（非鳞癌）＋铂类。

关于ⅢＡ期（T4Ｎ0-1）患者，若病灶累及胸壁、近端气道或纵隔，绝大多数专家（77.０％）推荐诱导化（放）疗＋手术治疗，专家组一致推荐术后接受辅助化疗。在完全切除的情况下，绝大多数专家（96.7％）不建议术后放疗；但对于多站Ｎ２的ⅢＡ期患者，多数专家（72.7％）推荐术中放疗。术后是否需要进行放疗，仍存在争议，相关的多项临床研究结果不一致。

9.可切除III期NSCLC术后靶向治疗如何使用？

对于Ⅲ期EGFR突变阳性患者，虽然存在争议，但专家组仍建议患者接受术后辅助EGFR-TKI靶向治疗（51.9％专家同意）。

绝大多数专家（92.3％）推荐，若进行辅助EGFR-TKI靶向治疗，用药时间不少于2年。

10.可切除III期NSCLC综合治疗后如何进行随访？

所有专家一致推荐，Ⅲ期NSCLC患者R0切除手术后2年内每３-６个月随访１次，２-５年建议每6个月随访1次，５年后建议每年随访１次。所有专家一致推荐，患者的随访应当包括病史、体格检查、胸腹部增强ＣＴ和吸烟情况。

绝大多数专家（85％）推荐，如果随访中CT发现异常，应进行PET/CT检查。

绝大多数专家（96.3％）推荐，Ⅲ期NSCLC患者在随访6个月至1年中应进行脑MRI或CT检查。所有专家一致推荐，NSCLC患者应该戒烟，以达到更好的治疗效果。

参考资料：

中国抗癌协会肺癌专业委员会中华医学会肿瘤学分会肺癌学组.Ⅲ期非小细胞肺癌多学科诊疗专家共识（２０１９版）。中华肿瘤杂志２０１９，４１（12）：-.

文章来源：刘之说