朱慧：非小细胞肺癌的IMRT与3DPT

朱慧：非小细胞肺癌的IMRT与3DPT 点击上方“肿瘤评论”可以订阅哦！医院放疗科的朱慧教授分享了年ASCO关于质子放疗的内容。质子治疗（PT）是一种新的放疗技术，在我国目前只有2台，在美国大概有20多台，主要集中在东海岸。质子的剂量学特点常用的直线加速器产生X线，其剂量学特点是，在入射皮肤时具有一个较高的入射点，形成一个剂量建成区，在肿瘤治疗区之后有一个长的拖尾现象，这是造成正常组织放疗损伤的原因。质子的剂量学特点和优势比较突出，其入射皮肤的剂量点较低，具有一个Bragg峰，峰的位置和宽度可以根据肿瘤的深度和大小进行调节，这是质子治疗用于在三维适形照射的特征。在肿瘤治疗区域之外剂量迅速下降，即肿瘤区域之外的正常组织受到的照射非常小。临床研究（一）美国的M.D.Anderson肿瘤中心的肺癌治疗专家ZhongxingLiao作为PI进行的临床研究评价局部晚期非小细胞肺癌（NSCLC）调强放疗（IMRT）与三维质子治疗（3DPT）的疗效和治疗毒性。研究的前提假设是PT能够减少正常肺组织的受量，所以可以减少放射性肺炎（RP）的发生率，而且IMRT与PT的效果一样。朱教授认为这一研究的突出特点是分组采用的是贝叶斯随机方法，贝叶斯随机方法的明显特点是，如果两种治疗效果不同，将有更多的患者分配到更有效的治疗组，如果两种治疗效果相当，患者将均等分到两种治疗组中。研究在分组之前，都进行了相同处方剂量的IMRT和3DPT计划，剂量限制符合要求后随机分组。研究终点的指标一是RP度≥3（CTCAE3.0），评估的IMRT发生率为15%，3DPT为5%，二是局部复发，研究人员认为IMRT与3DPT的局部复发率相当，6个月时为15%，12个月时为25%，通过PET、CT、活检进行评估。入组患者的一般情况研究入组的是II-IIIB期NSCLC患者，少部分是IV期。所有患者进行4DCT模拟定位，在4DCT图像上勾画靶区和正常组织，剂量74Gy或者66Gy，所有患者均制定了IMRT和3DPT计划，并进行充分评估，两种计划均可以用于患者的治疗，然后进行随机分组。一组患者接受IMRT治疗，另一组接受3DPT，如果3DPT组的患者保险不予以支付，则部分患者调整到IMRT治疗。治疗中每周进行CT扫描评估，治疗后进行随访。第一例入组时间是年6月，研究结束是年3月。研究中签署知情同意书的有例，进行评估的为例，评估结果中只有例适合随机分组，分到IMRT组例，但有92例完成，分到3DPT组76例，只有57例完成。此外没有接受随机分组的患者一些适合进行IMRT或3DPT治疗，所以最终IMRT治疗例，3DPT治疗76例。正常组织损伤分组后两组的年龄、性别、ECOG评分、吸烟史、病理状态和分级没有差异，肿瘤大小的比较中，3DPT组的中位GTV为77.7cc，大于IMRT组，而且ITV与PTV明显大于IMRT组。接受3DPT的患者肿瘤大小大于IMRT组。接受74Gy照射的患者IMRT组为63%，3DPT组为75.4%。两组的肺、食管平均受量没有显著差异，但心脏平均受量3DPT组显著低于IMRT组。正常组织受照射的平均体积，3DPT组大于IMRT组。两组RP率没有显著差异，但IMRT组有2例5级RP。两组的局部复发率也没有显著差异。生存情况研究人员比较了年9月之前和之后的患者情况，结果显示IMRT与3DPT组年9月之后的患者情况都明显优于之前的患者。对于随机患者，全组的中位OS为28.8个月，IMRT组为29.5个月，3DPT为26.1个月，两组之间没有显著差异。多因素分析显示，年龄、放射剂量和GTV对OS有显著影响。对于非随机患者，全组中位OS为15.4个月，IMRT组为13.5个月，3DPT组为17.1个月。多因素分析显示，吸烟史、PTV和心脏V5受量对OS有明显影响。朱教授认为，非随机患者的影响因素与随机患者不同的原因可能是该组患者人数太少。研究得出结论，3DPT可以减少心脏受量，但为减少放射性肺炎的发生；IMRT和3DPT的局部失败率以及总生存无明显差异。研究显示，年9月27日后入组的患者疗效更好。临床研究（二）美国的另一项回顾性研究也比较了PT与光子放疗对局部晚期NSCLC的疗效。研究的背景I-III期NSCLC应接受根治性的综合治疗；同步放化疗是不能手术的III期NSCLC的推荐治疗方案；III期患者综合治疗后，5年生存率为20%；推荐放疗方案为60Gy/30f；RTOG证实，心脏V5和V30与III期NSCLC的生存相关；质子治疗可减少心脏和肺的受量，但费用高，医保常不予支付。研究目的比较NSCLC的PT与光子治疗的疗效，同时评价影响应用PT的因素。结果入组患者是-年NCDB数据库，II-III期接受PT治疗和光子治疗。全部患者共例，平均年龄68岁，其中只有例接受PT，占0.2%。接受PT治疗的例患者中，86%是白种人，55%为男性，91%来自城市中心。收入和教育状况对PT选择的影响，结果显示收入越高，选择PT的比例越高，教育也是选用PT的影响因素。多因素分析显示，早期的患者，有医保的患者，以及来自大的医疗中心的患者选择PT的比例较高。生存分析显示，光子治疗与PT治疗的5年OS分别是13%、23%，中位生存期分别为11个月、19个月，PT治疗具有显著优势。多因素分析显示，PT是预后良好的影响因素。两组患者临床特征配对平衡后的生存分析显示，光子治疗与PT治疗的5年OS分别是14%、23%，中位生存时间分别是13.5个月、18.4个月，PT治疗具有优势。亚组分析显示：II/III期患者，光子治疗与PT治疗的5年OS分别是15%、22%，中位生存期分别为13.4个月、17.4个月，PT治疗具有显著优势。多因素和单因素分析都显示，PT是对影响患者生存的有利因素。本研究的结论II/III期NSCLC，胸部PT放疗可获得较高的生存率。PT治疗使用的影响因素有大型肿瘤中心、政府保险、高收入和教育程度。但本项研究是回顾性的，其局限性在于：（1）接受PT治疗的患者数非常少;(2)而且研究中没有进行治疗毒性的评估，此外还可能存在一些潜在的偏倚。除了这两项研究，还有一些正在进行的评估PT与光子治疗II-III期NSCLC的临床试验，期待更多的研究数据和结果。本文来源于亦邻云学院，由肿瘤评论编辑整理，经朱慧教授审校，转载请注明出处。点击页面上方“肿瘤评论”







































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